Cr. эндометрия T1 N0 M0 простая экстирпация матки с придатками.

Паспортная часть
Ф.И.О:
Пол: женский.

Возраст (год рождения, лет): 10.03.1973 г.

Место работы: пенсионер.

Домашний адрес:

Дата и час поступления в стационар:

Кем направлен больной: поликлиника РОКОД.

Диагноз направившего учреждения: Сr матки.

Жалобы на момент курации.
Больная предъявляет жалобы на слабость, утомляемость.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больной с мая 2007 г., когда заметила кровянистые выде-ления из влагалища. Обратилась к врачу по месту жительства, после обследования направлена в РОКОД. В поликлинике РОКОД обследо-вана клинически, цитологически: картина умеренно дифференциро-ванной эндометриоидной аденокарциномы. Госпитализирована для оперативного лечения с диагнозом: Сr матки.
7.08.07. была проведена операция: экстирпация матки с придатками.
Поступила в радиологическое отделение для дистанционной гамма-терапии.
История жизни больного (anamnesis vitae)
Младенчество, детство, юность: родилась в Мордовии первым по счету ребенком. Возраст родителей на момент рождения: отцу -26 лет; матери - 25 лет. Вскармливалась грудным молоком до 1 года. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Учеба давалась легко. Окончила 10 классов. Работала уборщицей в школе. В 20лет вышла замуж, имеет 2-ух детей.
Жилищные условия: проживает в 2-х комнатной квартире, расположенной на 1-ом этаже пятиэтажного дома жилплощадью 55 кв. м. Помещение сухое, теплое, светлое, чистое с коммунальными удобствами.
Наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветряная оспа, краснуха). Операций не было.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на прием ле-карственных препаратов и пищевых продуктов в виде кра-пивницы, отека Квинке не отмечает.
Гинекологический анамнез: месячные с 13 лет. Характер менструальногоцикла: 28 по 5 дней, обильные болезненные. Менопауза с 55 лет, родов 2, абортов 0. Перенесенные заболевания половой сферы отрицает.
Режим питания и характер пищи: на протяжении жизни питание ре-гулярное, с приемом горячих блюд, свежих овощей и фруктов. Жирной, острой и соленой пищей не злоупотребляет. Количество принимаемой пищи умеренное.
Вредные привычки: не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.
Половой анамнез: Половое созревание с 14 лет, оволосение по жен-скому типу.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ГБ II ст., сахарный диабет II ст.

Настоящее состояние больного
Общий осмотр
Общее
Общее состояние удовлетворительное.
Положение больного активное.
Сознание ясное.
Лицо спокойное.
Телосложение: рост 162 см, вес 98 кг, телосложение
пропорциональное.
Конституция: гиперстеник.
Температура тела на момент курации 36,7 ˚С.
Кожные покровы:
Цвет обычный. Сыпи и пигментации отсутствуют.
Шелушений, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», пролежней и
трофических язв нет.
Влажность кожных покровов обычная.
Эластичность кожи (тургор): нормальная.

Волосы: тип оволосенения по женскому типу.
Ногти: форма и цвет нормальные, ломкость и исчерченность
отсутствуют.

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз):
Цвет розовый.
Высыпания на слизистых отсутствуют.
Влажность нормальная.
Подкожная клетчатка:
Степень развития умеренная.
Пастозность, отеки отсутствуют.
Лимфатическая система: при пальпации поверхностных лимфатиче-ских узлов изменения размеров, формы не обнаружено. Сращения с ок-ружающими тканями и болезненности нет.
Мышечная система:
Степень развития и равномерность развития мышц соответствует
возрастной норме. Тонус нормальный.
Сокращения координированные. Наличие уплотнений в мышцах,
местные гипертрофии и атрофии отсутствуют.
Кости:
Форма костей черепа, позвоночника и конечностей не изменена. Бо-лезненности при пальпации и поколачивании нет. Абсолютного и отно-сительного укорочения конечностей и плоскостопия нет.
Суставы:
Суставы симметричные. Конфигурация нормальная. Припухлости и выпота в суставах нет. Движение свободное. Наличия болей и хруста в области суставов
при активных и пассивных движениях не отмечается.
Соотношение суставных концов правильное, смещаемости нет.
.

Система органов дыхания.
Нос:
Дыхание свободное.
Болевых ощущений нет, чувство сухости в носу отсутствует.
Обоняние нормальное.
Гортань:
Голос громкий.
Боли при разговоре и глотании отсутствуют.
Лёгкие:
Расспрос: Боли в грудной клетке отсутствуют.
Одышка: Одышки нет.
Кашель: отсутствует.
Мокрота: отсутствует.
Кровохаркание и легочные кровотечения: отсутствуют.

Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки геперстеническая.
Грудная клетка симметричная.
Деформации нет.
Грудной тип дыхания.
Дыхательные движения симметричны. Симптома отставания пора-женной половины грудной клетки в акте дыхания нет.
• Число дыхательных движений 17 в минуту.
Пальпация грудной клетки:
Болезненность отсутствует.
Резистентность грудной клетки обычная.
Голосовое дрожание неизмененное.

Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: звук легочный.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди над ключицей 4 см, сзади - на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.
Ширина полей Кренига - 6 см. Расположение нижних границ легких:
Место перкуссии
Правое легкое
Левое легкое

Окологрудинная линия
5-ое межреберье
-

Среднеключичная линия
6-ое ребро
-

Передняя подмышечная линия
7-ое ребро
7-ое ребро

Средняя подмышечная линия
8-ое ребро
8-ое ребро

Задняя подмышечная линия
9-ое ребро
9-ое ребро

Лопаточная линия
10-ое ребро
10-ое ребро

Околопозвоночная линия
Остистый отрос¬ток 11 -ого груд¬ного по-звонка
Остистый отрос¬ток 11 -ого груд¬ного по-звонка

Подвижность нижних краев легких:
Топографическая линия
Подвижность нижнего края легкого

правого, см
Левого, см

на вдо-хе на вы-дохе
сум-мар-ная
на вдо-хе на вы-дохе
сум-мар-ная

Среднеключичная линия
2
2
4
-
- -

Средняя подмышечная линия
3
3
6
3
3
6

Лопаточная линия
2
2
4
2
2
4

Аускультация легких:
Дыхание везикулярное.
Побочные дыхательные шумы не прослушиваются.
Бронхофония не изменена.
Шума трения плевры, хруста костных отломков, "хруста снега" нет.

Система органов кровообращения.
Расспрос:
Жалоб на боли, одышку, сердцебиение не предъявляет.
Отеки отсутствуют.
Осмотр артерий; "пляска каротид", пульсация дуги аорты, симптом "червяка" и симптом Мюссе не выявлены.
Пальпация артерий: артерии эластичные, гладкие не извитые. Артериальный пульс одинаково хорошо прощупывается на обеих руках, ритм правильный. Частота пульса 82 удара в минуту.
Осмотр и пальпация вен:
"Шум волчка" на яремной вене, стенотический аневризматический шум на сонных и подключичных артериях, а также двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выявлены. Вены не уплотнены и безболезненны.
Артериальное давление: систолическое 140 мм. рт. ст.
Диастолическое90 мм. рт. ст.
пульс 82 уд./мин., ритмичный
Осмотр области сердца: визуально сердечный горб, патологическая пульсация в области сердца, надчревная пульсация и сердечный тол-чок не определяются.
Пальпация сердечной области:
Верхушечный толчок определяется в 6-ом межреберье на 0,5 см кна-ружи от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок ог-раниченный, низкий, средней силы и не резистентный. Сердечный толчок не пальпируется.
Дрожание грудной клетки (симптом "кошачьего мурлыканья") и над-чревная пульсация не определяются.
Перкуссия сердца: Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая - на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхняя - на уровне 3-его ребра. Ширина сосудистого пучка 5 см. Поперечник относи-тельной тупости сердца 14 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины.
Левая - на 2см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Верхняя - на 1 см ниже верхней границы относительной тупости сердца.
Аускультация сердца и крупных сосудов:
Тоны приглушены.
Ритм сердца правильный.
Дополнительных и патологических тонов нет.
Шумы не выявлены.

Система органов пищеварения.
Расспрос:
Аппетит сохранен. Насыщаемость в норме. Сухости во рту,
неприятного привкуса, слюнотечения нет.
Количество выпиваемой жидкости 1,5-2 л.
Пищу пережевывает хорошо, боли при жевании нет.
Глотание и прохождение пищи через пищевод свободное.
На момент курации жалоб на изжогу, отрыжку, боль, тошноту и рвоту нет.
Дефекация: ежедневная, преимущественно утром, 1 раз в день. Чувства неполного опорожнения кишечника, ложных позывов нет.
Кал оформленный (колбасовидный), коричневого цвета без примесей слизи и крови. Боли при дефекации нет.
Осмотр:
Poт, губы: трещин губ нет. Слизистая оболочка розовая, без высыпаний.
Десны бледные, не кровоточащие.
Язык влажный, розовый. Налета, припухлости, трещин и язв не
наблюдается.
Зев: окраска обычная. Отека слизистой, сухости и налета нет.
Миндалины: не увеличены.
Запах изо рта: отсутствует.
Живот:
Осмотр живота стоя и лёжа: форма живота нормальная (живот не
вздут, не втянут, не асимметричен). Равномерное участие в дыхании.
Окраска кожных покровов обычная. Пупок втянут. Волн
перистальтики не видно. Расширение подкожных вен и грыжевых
выпячиваний в типичных местах (паховое, бедренное, пупочное) не
выявлено.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: тонус брюшных
мышц - обычный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки) отрицательны. Пальпаторно состояние пупка, мышц и белой линии живота без изменений.
Ориентировочная перкуссия живота: свободной и осумкованной
жидкости в брюшной полости не выявлено.
Аускультация живота: при аускультации выслушивается кишечная
перистальтика.
Глубокая, топографическая, методическая, скользящая пальпация по
методу Образцова-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной впадине в
виде гладкого плотноватого цилиндра, толщиной с большой палец,
безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло
перистальтирующего.
Нисходящая кишка не пальпируется.
Слепая кишка пальпируется параллельно линии umbilico-iliaceae в
виде умеренно напряженного, гладкого, безболезненного, урчащего
при надавливании и несколько расширяющегося книзу цилиндра,
шириной в 2 пальца.
Восходящая кишка не пальпируется.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде дугообразно и по-перечно расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной в 2,5 см, легко смещающегося, не урчащего и безболезненного.
Терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпируется.
Аппендикс не пальпируется.
Желудок: видимого увеличения желудка нет. При перкуссии, аускуль-топеркуссии и аускультоаффрикции определена нижняя граница желудка, расположенная на 2,5 см выше пупка. При перкуссии «шум плеска» в желудке и кишечнике не определяется. При глубокой пальпации границы большой кривизны желудка не определяются. При пальпации в положении лежа на правом и левом боку, болевых точек Гербета, Опенховского, Боаса и Певзнера болезненности не отмечается.
Поджелудочная железа при пальпации безболезненна. Кожной ги-перестезии нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Печень: видимого увеличения печени и её пульсации нет. Верхняя
граница печени по правой среднеключичной линии на уровне 6-ого
ребра. Перкуторно и пальпаторно выстояние нижнего края печени
из-под рёберной дуги:
по правой среднеключичной линии - нижний край правой реберной дуги,
по правой парастерналъной - 3 см ниже нижнего края правой рёбер¬ной дуги,
по передней срединной - 3 см ниже нижнего края, мечевидного от-ростка и слева не доходит до линии parastenialis sinistra.
Размеры печени по Курлову: 9 - 8 - 7 .
Пальпаторно нижний край печени гладкий и безболезненный.
Селезенка: боли в левом подреберье нет. Перкуторные размеры
длинника- 8 см и поперечника - 5 см. Пальпаторно не определяется.

Система органов мочевыделения.

Расспрос: мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в день. Симптомов дизурии, странгурии и никтурии нет. Диурез обычный. Болезненности в области почек нет.
При осмотре области поясницы заметных изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет.

Эндокринная система.

Расспрос: аппетит нормальный, избыточной жажды нет, избыточное потоотделение не беспокоит. Суточный диурез 1-1.5 л. Оволосение по женскому типу. Патологической пигментации кожи и слизистых оболочек нет. Форма лица овальная. Развитие вторичных половых признаков нормальное. При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличение её размеров не обнаружено, болезненности и пульсации при пальпации нет.

Нервная система и органы чувств.

Память хорошая. Сон нормальный. Бессонница и головные боли не беспокоят.
Осмотр: дермографизм красный, нестойкий. Обоняние и вкус в норме. Острота зрения в норме. Реакция зрачков на свет нормальная. Косоглазие отсутствует. Нистагма нет. Слух хороший. Расстройств речи не наблюдается. Координация движений нормальная. Сознание ясное.

Status localis

Наружные половые органы без особенности, слизистая влагалища чистая, мягкая, выделения светлые, в малом тазу инфильтратов нет.

Предварительный диагноз: Рак эндометрия.

План обследования больного .
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Определение группы крови и резус-фактора.
4. Определение реакции Вассермана.
5. Сахар крови.
6. Моча на общий анализ.
7. УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
8. Биопсия тела матки.

Результаты дополнительного исследования больного

1. Общий анализ крови от 18.09.07:
Эритроциты -4,4*1012в 1 л
СОЭ - 3 мм/ч
Нb-146 г/л
Тромбоциты 247*109
Лейкоциты – 7,2 • 10 9 в 1 л
эозинофи-лы Юные
ПЯ
СЯ
лимфоци-ты
моноци-ты

1 -
2%
75%
15%
7%

2. Группа крови 0(I) Rh + (положительный)
3. RW –
4. Биохимический анализ крови 11.09.07:
АЛТ – 0,89 млмоль/л
АСТ - 0,559 млмоль/л
Общий белок 67 г/л
Билирубин 10,7 мкмоль/л
Тимоловая проба 4,9 ед.
Мочевина 3,8 млмоль/л
Креатинин 90 мкмоль/л

4. Общий анализ мочи 11.09.07:
Количество - 110 мл
Цвет – св. /желтый
Реакция - кислая
Уд. вес-1020
Прозрачность - норма
Белок - 0
Сахар - 0
Микроскопия осадка:
Эпителиальные клетки: ед.в поле зрения
Лейкоциты - 4-5 в поле зрения .
5.Гистологическое исследование № 18197-207: 14.08.07
Объект исследования: матка с придатками.
Клинический диагноз: Рак эндометрия T1 N0 M0
Удаленная матка с придатками, яичники с мелкими кистами, трубы расширены до 0,8 см с кровянистым содержимым. Полость матки вскрыта, в ней полиповидные разрастания 9х5,5 см. Толщина 1,5 см. Инвазия 1/3 миометрия. Цервикальный канал и шейка с наботиевыми кистами.
Диагноз: Умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома эндометрия, инвазия 1/3 миометрия. Цервикальный канал и шейка с наботиевыми кистами. Яичники обычного строения, двусторонний хронический сальпингит.
6.УЗИ органов брюшной полости и малого таза 10.07.07:
Печень увеличена +3 см, однородная.
Желчный пузырь 56х39 мм, неутолщенные стенки, кон-кременты в просвете d – 19 мм и 13 мм, протоки не рас-ширены.
Поджелудочная железа: головка 21 мм.
Селезенка увеличена 115х54 мм однородная.
Почки: правая 98х49 мм
Левая 101х51 мм
Без особенности.
Брюшной отдел аорты просматривается плохо - пневматоз, явно увеличена, парааортальные лимфатические узлы не увеличены.
Матка не увеличена 62х42х51 мм, структура миометрия равномерно однородная, полость матки расширена до 22 мм, выполнена образованиями неоднородной структуры – 21х42 мм с переходом на цервикальный канал, яичники не визуализируются.

Обоснование основного клинического диагноза

На основании жалоб больного: жалобы на слабость.

На основании анамнеза болезни: больной себя считает с мая 2007 г., когда заметила кровянистые выделения из влагалища. Обратилась к врачу по месту жительства, после обследования направлена в РОКОД. В поликлинике РОКОД обследована клинически, цитологически: кар-тина умеренно дифференцированной эндометриоидной аденокарцино-мы. Госпитализирована для оперативного лечения с диагнозом:
Сr.матки.
На основании результатов дополнительного исследования
Гистологическое исследование № 18197-207: 14.08.07
Объект исследования: матка с придатками.
Удаленная матка с придатками, яичники с мелкими кистами, трубы расширены до 0,8 см с кровянистым содержимым. Полость матки вскрыта, в ней полиповидные разрастания 9х5,5 см. Толщина 1,5 см. Инвазия 1/3 миометрия. Цервикальный канал и шейка с наботиевыми кистами.
Дs: Умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома эндометрия, инвазия 1/3 миометрия. Цервикальный канал и шейка с наботиевыми кистами. Яичники обычного строения, двусторонний хронический сальпингит.
УЗИ малого таза 10.07.07:
Матка не увеличена 62х42х51 мм, структура миометрия равномерно однородная, полость матки расширена до 22 мм, выполнена образованиями неоднородной структуры – 21х42 мм с переходом на цервикальный канал, яичники не визуализируются.

Можно сформулировать следующий диагноз :
Рак эндометрия T1 N0 M0 простая экстирпация матки с придатками.

Дифференциальный диагноз:
• с миомой на основании данных биопсии.

План лечения
Проведение дистанционной гамма-терапии в режиме билатерального секторного качания под <1800, размер поля 6х18 см, расстояние между полями качания 7 см, РОИ 75 см, РОД 2 Гр на одно поле, СОД на точку В 40 Гр.
Интравагинальное введение радиоактивных препаратов

Дневник

12.09.07 температура 36,70
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, живот мягкий без болезненный, стул и диурез в норме.
13.09.07 температура 36,60
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон и аппетит в норме, живот мягкий без болезненный, стул и диурез в норме.

Эпикриз

________________________________1973 г.р., 10.09.07 поступила в радиологи-ческое отделение РОКОД с диагнозом: Рак эндометрия T1 N0 M0 простая экстирпация матки с придатками.
7.08.07. была проведена операция: лапаротомия простая
Экстирпация матки с придатками
В настоящее время больная находится в радиологическом отделении
РОКОД для проведения курса дистанционной гамма-терапии на малый таз в режиме билатерального секторного качания под <1800, размер поля 6х18 см, расстояние между полями качания 7 см, РОИ
75 см, РОД 2 Гр на одно поле, СОД на точку В 40 Гр.
Интравагинальное введение радиоактивных препаратов.

В начало ► Истории болезней ► Истории болезни по онкологии