Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Возраст: 46 лет. (07.01.1960)
Образование: Неполное среднее (8 классов)
Профессия: пастух
Домашний адрес:
Дата поступления: 14.08.2006
Жалобы при поступлении:
Боли колющего характера в области
груди слева, усиливающиеся при дыхании. Сухой кашель.
Жалобы на момент курации:
На момент курации больной жалоб не предъявляет.
Считает себя больным с июля 2005
года, когда впервые возникли резкие боли в левой половине груди,
усиливающиеся при дыхании. Обратился в Чучковскую больницу, где
пролечился в течение 10 дней без положительной динамики. Был
направлен в ОКБ г. Рязани 14.07.2005, где была произведена
рентгенография грудной полости, УЗИ брюшной полости, взята биопсия.
Диагноз: Дифференцированная плоскоклеточная ороговевающая карцинома.
Множественные метастазы в печени. Проведен курс полихимиотерапии.
При химиотерепии была получена положительная динамика. Был направлен
для дальнейшего лечения в ООД.
Аnamnesis vitae:
Родился в с. Кистенево
Чучковского района 4 января 1956 года. Рос и развивался нормально. В
физическом и психическом развитии от сверстников не отставал.
Обучение не вызывало затруднений и на здоровье ребенка негативного
влияния не оказывало. Окончил 8 классов средней школы. С семьей
переехал в Чучково в 1979 году, где и проживает сейчас.
Жилищные условия. В настоящее время проживает в двухкомнатной
квартире. Квартира сухая, теплая, светлая.
Питание. Питается регулярно 3 раза в сутки. Острой и соленой пищей
не злоупотребляет.
Трудовой анамнез. Служил в Советской армии. Работал разнорабочим на
стройке, водителем грузового автотранспорта. В настоящее время
работает составителем грузовых поездов в ОАО «Российские железные
дороги». Работа преимущественно на улице. Из профессиональных
вредностей отмечает пыль. Стаж работы 20 лет.
Вредные привычки. Курит. Начал курить в школе. Курит сигареты с
фильтром до 1 пачки в день. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики
не употребляет.
Половой анамнез. Время наступления полового созревания соответствует
физиологическим нормам. Женат, имеет сына.
Перенесенные заболевания. На протяжении жизни болел: гриппом, ОРВИ.
Контакты с инфекционными больными за последний месяц не имел.
Аллергологический анамнез. Лекарственные средства переносит хорошо.
Повышенную чувствительность к пищевым продуктам отрицает. Аллергий
нет.
Наследственность. Болезни обмена, злокачественные новообразования,
психические и венерические заболевания, гипертоническую болезнь,
сахарный диабет у близких родственников больной отрицает.
Status praesens:
Рост: 184 см
Вес: 72 кг
Общее состояние: удовлетворительное.
Положение больного: активное.
Сознание: ясное. Больной адекватен, ориентирован во времени и
пространстве.
Телосложение, конституция: Телосложение пропорциональное.
Конституция нормостеническая.
Температура тела на момент курации: 36,6С
Кожные покровы: Кожные покровы обычного цвета, депигментации кожи
нет. Пальцы рук теплые. Эластичность и влажность нормальные. Сыпи,
язв, «сосудистых звездочек», геморрагий, шелушений нет. Видимых
опухолей нет. Постоперационных рубцов нет. Оволосенение равномерное
по мужскому типу. Ногти округлые, неломкие розового цвета.
Видимые слизистые: Слизистые губ, полости рта, носа, глаз розовые,
влажные, без высыпаний, пузырьков, эрозий.
Подкожная клетчатка: Развитие умеренное, равномерное. Кожная складка
1,5 см. Отеков нет. Пастозность и крепитация отсутствуют.
Болезненности при пальпации нет.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не изменены
Мышцы: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, мышцы
развиты равномерно, мышечная сила одинакова на обеих руках. Тонус
сохранен. Сокращения координированы. Болезненность при пальпации,
уплотнения в мышцах, местные гипертрофии не наблюдаются.
Кости: Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная.
Болезненность при пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей,
позвонков, костей таза не обнаружена
Суставы: Окраска кожи и ее температура в области суставов обычная.
Конфигурация суставов правильная; активные и пассивные движения
свободные, безболезненные, сохранены в полном объёме. Объем
симметричных суставов одинаков.
Дыхательная система
Дыхание свободное, болевых
ощущение, чувства сухости в носу нет. Выделений из носа нет,
кровотечений нет. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.
Одышки, удушья нет. Кровохарканья и легочного кровотечения нет.
Повышения температуры тела, ознобов нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Надчревный угол около 90.
Асимметрия над– и подключичной областей, выпячивание или западание
той или другой половины грудной клетки не отмечается. Направление
рёбер не изменено, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип
дыхания у больного смешанный. Дыхательные движения симметричны.
Число дыхательных движений в минуту –17. Дыхание глубокое,
ритмичное. Патологические типы дыхания отсутствуют. В акте дыхания
вспомогательные мышцы не участвуют.
При сравнительной перкуссии звук над лёгкими ясный лёгочный,
одинаковый над симметричными участками легких. При топографической
перкуссии высота стояния правой и левой верхушки лёгких над
ключицами 5см., сзади высота стояния верхушек соответствует уровню
остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига: ширина слева
– 5 см, справа – 5.5 см. Нижние границы легких в пределах нормы.
Сердечно-сосудистая система
Артериальный пульс на лучевых
артериях симметричен, ритм правильный с частотой 80 ударов в минуту
удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса
не изменены. При осмотре шейных вен: набухания и венного пульса нет.
Артериальное давление на левой и правой плечевых артериях
одинаковое: систолическое - 140 мм рт. ст., диастолическое - 80 мм
рт. ст.
При осмотре в области сердца сердечный горб не выявлен. Видимая
пульсация в области сердца и надчревная пульсация не определяется.
Видимой локализации сердечного толчка на верхушке, а так же
систолического втяжения не обнаружено.
Пальпация сердечной области: Верхушечный толчок пальпаторно
определяется по левой среднеключичной линии в Vом межреберье.
Дрожание в области сердца: «кошачье мурлыканье» отсутствует.
Пульсации в подложечной области нет. Зон кожной гиперестезии нет.
Перкуссия сердца: Границы относительной и абсолютной сердечной
тупости в пределах нормы.
Аускультация сердца и крупных сосудов: Тоны сердца приглушены, ритм
сердечных сокращений правильный, 80 ударов в минуту. Расщепления и
раздвоения тонов не выявлено. На верхушки сердца первый тон звучнее
второго. Дополнительные тоны (III, IV) не выслушиваются.
Патологические тоны сердца не определяются. Шума в сердце и шума
трения перикарда нет.
Пищеварительная система
Аппетит снижен, отвращения к пище
нет. Насыщаемость обычная. Жажды, сухости во рту нет. Количество
выпиваемой жидкости составляет около 2 л. Непереносимости к
какому-либо виду пищи не отмечает. Глотание свободное, прохождение
пищи через пищевод не затруднено.
Отрыжки, изжога, тошноты и рвоты нет. Метеоризма, тяжести в животе
нет. Отхождение газов свободное. Поносов и запоров нет.
При осмотре трещины и заеды на губах не обнаружены. Слизистые
оболочки внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба
розовые, целостность сохранена, высыпаний нет. Десны розового цвета,
разрыхлений и кровоточивости не обнаружено, имеются кариозные зубы.
Язык розовый, влажный, без налета. Зев обычной окраски, слизистая не
изменена. Миндалины розового цвета, не увеличены. Окраска глотки
обычная, слизистая гладкая, влажная, блестящая. Полость рта
санирована.
Живот обычной формы, полностью участвует в акте дыхания. Кожа живота
имеет обычную окраску, пигментация равномерная. Видимая
перистальтика отсутствует.
Пальпация живота:
Ориентировочная поверхностная пальпация живота безболезненна. Тонус
брюшных мышц обычный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Пальпаторно изменений в области пупка, мышц, белой линии живота не
обнаружено. Зоны кожной гиперестезии не обнаружены.
Методом ориентировочной перкуссии живота наличие свободной и
осумкованной жидкости не выявлено.
При глубокой, топографической, методической, скользящей пальпации
живота по методу Образцова - Стражеско патологии не выявлено.
Печень визуально не определяется, пульсация печени отсутствует.
Перкуторно верхняя граница печени по правой среднеключичной линии –
по нижнему краю VI ребра. Перкуторно и пальпаторно нижний край
печени располагается ниже правой рёберной дуги на 2 см. Пальпаторно
край печени острый, с гладкой поверхностью, мягко-эластичный,
безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Боли в левом подреберье отсутствуют. В положении на спине и на
правом боку селезёнка не пальпируется.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не
пальпируются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики
кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум
трения брюшины отсутствует.
При ректальном исследовании: слизистая гладкая эластичная, подвижна.
Мочеиспускание свободное,
безболезненное, с частотой 5-7 раз в сутки. Суточный диурез 1500 мл.
Болей в области почек нет. При осмотре поясничной области патологии
не выявлено. Правая и левая почки в положении стоя и лежа на спине,
на правом и левом боку не пальпируется. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Пальпация в области мочевого пузыря
безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется плохо. Перкуторно – звук
ровный, с металлическим оттенком.
Эндокринная система
Аппетит снижен. Жалобы на жажду,
сухость во рту не отмечаются. Суточный диурез 1,5 л. Оволосение по
мужскому типу умеренно выражено. Пигментация кожных покровов и
слизистых оболочек без особенностей. Подкожная клетчатка
распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты в
достаточной степени по мужскому типу. Пальпаторно щитовидная железа
в пределах нормы.
Сознание ясное, адекватен,
ориентирован в пространстве и во времени. Память хорошая, сон
спокойный. Головных болей не отмечается. Эйфоричности, подавленности
нет. Обоняние и вкус сохранены. Зрение у больного не снижено.
Косоглазия и нистагма нет. Расстройства речи отсутствуют. Симптомов
поражения черепно-мозговых нервов не наблюдается. Координация
движений сохранена.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб больного:
Боли колющего характера в области груди слева, усиливающиеся при
дыхании. Сухой кашель.
На основании истории жизни:
Курит. Начал курить в школе. Курит сигареты с фильтром до 1 пачки в
день.
На основании истории настоящего заболевания:
Лечился в ОКБ г. Рязани с 14.07.2005 по 28.09.2005, где был
поставлен диагноз: Дифференцированная плоскоклеточная ороговевающая
карцинома. Множественные метастазы в печени. Проведен курс
полихимиотерапии. При химиотерепии в ОКБ была получена положительная
динамика.
Можно поставить предварительный диагноз:
Основной: Центральный рак левого легкого T3NхM1.
План исследования больного
1. Общий анализ крови.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Анализ крови на RW.
4. Анализ крови на ИФА.
5. Анализ крови на глюкозу.
6. Биохимический анализ крови (креатинин, АлАТ, АсАТ, холестерин,
билирубин, общий белок и его фракции).
7. Общий анализ мочи
8. Рентгенография органов грудной полости.
9. Электрокардиография.
10. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
11. Томография органов средостения.
Результаты дополнительного
исследования больного:
1.08.2005 Рентгенография органов
грудной полости
Нижняя доля левого легкого ателектатирована. Левый корень
инфильтрирован. Синусы свободны. Срединная тень смещена влево.
Лимфатические узлы средостения не увеличены. Данных на распад не
получено.
Заключение: Центральный рак левого легкого.
3.08.2005 Гистологическое исследование(5928-29/16083/08):
Заключение: Дифференцированная плоскоклеточная карцинома.
Общий анализ крови
29.09 5.10 12.10 19.10 21.10 1.11
Эритроциты *1012/л 4,6 4,6 4,8 4,7 4,7 5,2
Гемоглобин г/л 149 149 156 150 150 163
Тромбоциты *106/л 253 368 288 253,8 305,5 234
Лейкоциты *109 /л 6,0 6,5 4,0 2,7 4,1 5,2
Эозинофилы % 2 1
Палочкоядерные нейтрофилы % 6 6 3 12 16 8
Сегментоядерные нейтрофилы % 45 58 63 59 45 63
Лимфоциты % 43 39 32 24 33 26
Моноциты % 6 3 2 3 5 3
СОЭ мм/сек 10 6 7 12 10 7
29.09.2005 Анализ мочи общий
Количество: 100,0
Цвет: желтый
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1015
Белок: 0
Сахар: 0
Эпителиальные плоские клетки: единичны в поле зрения
Лейкоциты: 2-4 в поле зрения
Эритроциты: 1-3 в поле зрения
29.09.2005 Биохимический анализ крови
АлАТ: 0,44 ммоль/л
АсАТ: 0,52 ммоль/л
Белок: 67 г/л
Билирубин: 19,0 мкмоль/ч*л
Тимоловая проба: 2,0 ед.
Мочевина: 3,7 ммоль/л
Креатинин: 63 ммоль/л
29.09.2005 Кровь на RW
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
29.09.2005 Анализ крови на резус-фактор и группу
Заключение: O(I), Rh +
29.09.2005 УЗИ
Печень: однородная, край +3 см.
Желчный пузырь: 76х23, стенка 3 мм, без конкременто; протоки не
расширены, холедох 5 мм.
Поджелудочная железа: головка 28 мм, уплотнена.
Селезенка: Не увеличена, однородна.
Почки: топография не изменена; размеры в пределах нормы;
конкрементов нет.
Свободной жидкости в малом тазу нет. Мочевой пузырь пуст.
29.09.2005 Рентгенография органов грудной полости
На контрольных рентгенограммах органов грудной клетки отмечается
частичное восстановление вентиляции язычковых сегментов слева, здесь
же определяются отдельные полостные образования.
Заключение: центральный рак левого легкого. Положительная динамика
на фоне ПХТ.
Окончательный диагноз:
На основании предварительного
диагноза: «центральный рак левого легкого, T3NхM1», а также методов
дополнительного исследования:
1.08.2005 Рентгенография органов грудной полости
Заключение: Центральный рак левого легкого.
3.08.2005 Гистологическое исследование
Заключение: Дифференцированная плоскоклеточная карцинома.
29.09.2006 УЗИ
Печень: однородная, край +3 см.
Желчный пузырь: 76х23, стенка 3 мм, без конкременто; протоки не
расширены, холедох 5 мм.
Поджелудочная железа: головка 28 мм, уплотнена.
Селезенка: Не увеличена, однородна.
Почки: топография не изменена; размеры в пределах нормы;
конкрементов нет.
Свободной жидкости в малом тазу нет. Мочевой пузырь пуст.
Можно сформулировать окончательный клинический диагноз:
Основной диагноз: Центральный рак нижней доли левого легкого T3NхMх.
Дифференциальный диагноз:
Центральный рак легкого относится
к группе так называемых округлых образований в легких. Хотя
количество заболеваний легких, отображающихся рентгенологически на
определенных стадиях в виде округлых теней, велико, практически
приходится иметь дело со злокачественными и доброкачественными
опухолями, с туберкулемами (казеомами), кистами, и хроническими
неспецифическими воспалительными процессами в легких.
Дифференциальный диагноз основывается главным образом не
рентгенологической картине заболевания. Однако анамнез, клиника и
лабораторные данные наряду с рентгенологическими, облегчают
постановку правильного диагноза. Анамнез позволяет выяснить наличие
таких заболеваний, как туберкулез, хроническая неспецифическая
пневмония, абсцессы легкого, эхинококк или грибковые заболевания.
Наиболее часто отмечаются жалобы на кашель. До 98% больных раком
легкого жалуются на кашель, причем 1/3 больных жалуется на сухой
кашель. Среди больных с туберкулемами легкого сухой кашель
встречается у 17% больных.
Одним из диагностических симптомов рака является кровохарканье. В
отличие от туберкулеза кровохарканье при периферических раках
характерно своей длительностью и малой интенсивностью. Иногда кровь
в мокроте определяется только микроскопически. Симптом "малинового
желе" наблюдается обычно при более поздних стадиях рака легкого.
Кровохарканье встречается и при других округлых образованиях в
легких – гамартомах, хронически текущих пневмониях, абсцессах
легких, а также при бронхогенных кистах.
Боли в грудной клетке на стороне поражения обусловлены прорастанием
опухоли в грудную стенку или воспалительными изменениями в
прилежащих участках плевры. Эти боли отличаются от болей при других
заболеваниях своей постоянностью и интенсивностью, но обычно
возникают не в ранних стадиях. При казеоме боль обычно отсутствует
до появления перифокального воспаления плевры.
Повышенная температура в виде субфебрильной наблюдается почти при
всех процессах в легких, но чаще при туберкулезе.
Другие нерезко выраженные клинические симптомы – слабость,
утомляемость, расстройство аппетита, головные боли, потливость, т.е.
все признаки интоксикации, - встречаются как при раке, так и при
туберкулезе и хронических воспалительных процессах в легких. Однако
можно отметить, что явления интоксикации чаще встречаются и более
выражены при туберкулезе.
Физикальные данные весьма скудны у всех больных с округлыми
образованиями.
В настоящее время при бронхоскопии под наркозом с использованием
оптики можно осмотреть устья сегментарных бронхов и отметить
воспалительные или иные изменения в отделах бронхиального дерева.
Особенно ценным диагностическим методом следует признать
катетеризационную биопсию, позволяющую исследовать материал,
полученный непосредственно из округлого образования.
Можно отметить только один достоверный симптом, позволяющий
дифференцировать центральный рак легкого от казеомы с определенной
степенью точности – это повторное нахождение микобактерий
туберкулеза или комплексов в атипических клеток в мокроте, промывных
водах бронхов или в биопсированном материале.
Определенное значение имеет локализация круглой тени. Для казеомы
легкого наиболее характерна локализация в I, II и VI сегментах;
центральный рак легкого встречается во всех сегментах обоих легких.
Распад в круглом очаге наблюдается при нескольких заболеваниях. Для
центрального рака характерен распад с образованием неравномерных
толстых стенок, иногда напоминающий распад в казеоме или в абсцессе
легкого. Отличительной особенностью распадающейся казеомы является
отсутствие уровня жидкости в ней вплоть до образования из казеомы
каверны. В распадающихся раковых опухолях и в абсцессе легкого
уровень жидкости наблюдается довольно часто.
Определенное значение для дифдиагностики округлых теней имеет
характер связи этой тени с корнем легкого. При центральном раке
округлая тень, особенно на ранних стадиях, не связана с корнем
легкого. Эта стадия рака соответствует его экспансивной фазе роста.
В дальнейшем, при инфильтративной фазе, возникают регионарные
метастазы, отображающиеся рентгенологически в виде "дорожки" к корню
легкого и изменениями в самом корне. При раке легкого в отличие от
туберкулеза теряестя "структурность" корня.
Характер "дорожки", возникающей при центральном раке легкого, также
отличается от "дорожки" при туберкулезе. Наиболее характерной для
туберкулеза является более или менее выраженная двухконтурная
"дорожка" к корню, отражающая наличие воспалительного процесса в
бронхе или вокруг него. Это является результатом основного пути
метастазирования при туберкулезе легкого – бронхогенного пути.
Для рака более характерен лимфогенный и гематогенный путь
метастазирования, что находит соответствующее отражение в характере
"дорожки" к корню легкого. При раковом лимфангоите "дорожка" состоит
из неоднородных, иногда широких сосудистых теней. При росте самой
опухоли по бронху к корню легкого рентгенологически отмечается
гомогенная широкая связь опухоли с корнем легкого. При эхинококке и
доброкачественных опухолях легких до их нагноения "дорожка" к корню
не наблюдается.
Большое значение в дифдиагностике округлых образований в легких
имеет картина окружающей легочной ткани. Наличие явных туберкулезных
изменений – очагов отсева, инфильтративных и рубцовых образований
вокруг основного круглого узла – позволяет в большинстве случаев с
определенной степенью уверенности диагностировать казеому легкого.
Для центрального рака, наоборот, характерна неизмененная легочная
ткань вокруг основного узла.
При хронически текущих пневмониях отмечаются грубо измененный
легочный рисунок, связанный с деформацией бронхиального дерева
вокруг очага хронического воспаления.
Дифдиагностика рака и доброкачественных опухолей легкого прежде
всего должна основываться на тщательном анализе клинических
симптомов заболевания. Из жалоб, предъявляемых больными, внимание
фиксировалось на повторных повышениях температуры, упорных, часто
интенсивных болях в грудной клетке, на наличие кашля сухого или с
мокротой, имеющего в отдельных случаях мучительный надсадный
характер, кровохарканье, появление одышки и общей слабости.
Для начальной стадии развития злокачественной опухоли характерен
сухой кашель, к которому в сравнительно короткие сроки
присоединяется мокрота, вначале слизистая, затем слизисто-гнойная.
При доброкачественных опухолях, расположенных в корневой зоне,
кашель не носит мучительного характера, не отличается упорством,
временами исчезает.
Кровохарканье: при раке легкого наблюдается небольшое кровохарканье,
мокрота содержит прожилки крови среди слизисто-гнойной массы.
Легочные кровотечения не свойственны раку легкого и наблюдаются
крайне редко. Наоборот, при доброкачественных опухолях легких
кровохарканье бывает более обильным.
При раке легкого боли в грудной клетке носят постоянный характер,
постепенно усиливаясь по мере прогрессирования заболевания. При
доброкачественных опухолях боль в грудной клетке умеренная, нередко
возникающая при кашле и проходящая после приступа.
Рентгенологически: ввиду того, что раковая опухоль отличается
сравнительно быстрым ростом, можно отметить в относительно короткие
сроки переход экспансивного роста опухоли в инфильтративный. В связи
с этим узел теряет свои четкие, отштампованные очертания и от его
наружных границ начинают отходить, веерообразно рассыпаясь, линейные
тени , что создает картину тяжистости в легочной ткани. Эта картина
обусловлена распространением опухоли по ходу бронхов и сосудов.
Подобные изменения при доброкачественной опухоли не наблюдаются.
Нередко уже в этой фазе роста при раке легкого можно обнаружить
увеличенные лимфатические узлы в корневой зоне, которые, сливаясь с
основным опухолевым узлом, дают картину единого бугристого
образования.
Томография в таких случаях позволяет получить четкое отображение
опухолевого узла, изучить его границы и состояние прилежащих
бронхов, выявить увеличенные лимфатические узлы.
При доброкачественных опухолях выявляются округлой или овальной
формы тени, имеющие различные размеры и четкие "штампованные"
очертания. Легочный рисунок в окружности, как правило, не
претерпевает никаких изменения.
При периферической форме рака тень узла не очень плотна, имеет
ровные, а в некоторых случаях слегка бугристые очертания. Особенно
отчетливо состояние контуров можно проследить на томограммах,
позволяющих выявить полости распада, которые чаще наблюдаются при
раке, чем при доброкачественных опухолях.
Диаметр доброкачественных опухолей в большинстве случаев равен 2-4
см. При раке легкого узлы могут достигать больших размеров, до 6-8
см.
Эффективное хирургическое лечение рака легкого возможно в ранних
стадиях развития опухоли, когда диагностика затруднена и
основывается главным образом на данных рентгенологического
исследования. Поэтому описываемые ранее симптомы, как боли,
надсадный кашель, кровохарканье, температурная реакция, одышка,
похудание и др., следует признать поздними признаками далеко
зашедшего опухолевого процесса. Во всех случаях, когда обнаруженная
округлая тень в легком не может быть с полной достоверностью
признана доброкачественным или воспалительным образованием,
длительное наблюдение недопустимо и этим больным должна предлагаться
операция.
План лечения:
Режим п/постельный, стол N15.
Планируется паллиативный курс дистанционной гамма-терапии на
гамма-терапевтической установке в режиме классического
фракционирования с 2-х встречных полей РОД – 1,8-2 Гр до СОД – 40-45
Гр. Далее рентгенологический контроль и лечение до СОД 60-65 Гр.
Эпикриз:
Больной, 49 лет, находится на лечении в хирургическом отделении ООК
с 28 сентября 2005 года. Диагноз: Центральный рак нижней доли левого
легкого T3NхMх. Жалобы при поступлении: боли колющего характера в
области груди слева, усиливающиеся при дыхании. Сухой кашель.
Выполнены исследования:
Общий анализ крови
Эритроциты *1012/л 5,2
Гемоглобин г/л 163
Тромбоциты *106/л 234
Лейкоциты *109 /л 5,2
Эозинофилы %
Палочкоядерные нейтрофилы % 8
Сегментоядерные нейтрофилы % 63
Лимфоциты % 26
Моноциты % 3
СОЭ мм/сек 7
Анализ мочи общий
Количество: 100,0
Цвет: желтый
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1015
Белок: 0
Сахар: 0
Эпителиальные плоские клетки: единичны в поле зрения
Лейкоциты: 2-4 в поле зрения
Эритроциты: 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови
АлАТ: 0,44 ммоль/л
АсАТ: 0,52 ммоль/л
Белок: 67 г/л
Билирубин: 19,0 мкмоль/ч*л
Тимоловая проба: 2,0 ед.
Мочевина: 3,7 ммоль/л
Креатинин: 63 ммоль/л
УЗИ
Печень: однородная, край +3 см.
Желчный пузырь: 76х23, стенка 3 мм, без конкременто; протоки не
расширены, холедох 5 мм.
Поджелудочная железа: головка 28 мм, уплотнена.
Селезенка: Не увеличена, однородна.
Почки: топография не изменена; размеры в пределах нормы;
конкрементов нет.
Свободной жидкости в малом тазу нет. Мочевой пузырь пуст.
Рентгенография органов грудной полости:
Заключение: центральный рак левого легкого. Положительная динамика
на фоне ПХТ.
Проведено лечение:
Режим п/постельный, стол N15.
Паллиативный курс дистанционной гамма-терапии на
гамма-терапевтической установке в режиме классического
фракционирования с 2-х встречных полей РОД – 1,8-2 Гр до СОД – 40-45
Гр.
Внутривенно: Sol.Glucosae 5% -400,0
Sol. Ac.Ascorbinici 5% - 5,0
Sol. Piridoxini hydrochloridi 2,0
Sol. Riboxini 10,0
Капельно 2 раза в день (c 13.10)
Внутримышечно: Sol. Tiamini chloridi 2,0 (c 20.10.2005)
Sol. Piridoxine hydrochloridi 2,0 c 20.10.2005)
Внутрь: Tab. Methyluracili 0,5 №40
D.S. по I таб. 3 раза в день (с 20.10 по 1.11.2005)
На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика
состояния больного. Планируется продолжить курс гамма-терапии.
Прогноз для выздоровления и жизни – относительно благоприятный.
|
