Множественный полипоз сигмовидной кишки.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:
Год рождения: 1956
Профессия:
Адрес:
Дата поступления:

ЖАЛОБЫ (в настоящее время)

Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота, слабость.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с января 2004г., когда впервые появились схваткообразные боли в нижней части живота, слабость. Обследовался в поликлинике при онкодиспансере. Поставлен диагноз рак сигмовидной кишки, после чего больной был направлен в ста-ционар для дальнейшего обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Младенчество, детство, юность. Родился в Рязани. На момент рождения роди-тели были здоровы. В умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставал. В школу пошёл с 7 лет, закончил 10 классов.
Жилищные условия проживает в 2-х комнатной квартире на первом этаже со всеми удобствами. Помещение сухое, тёплое, светлое, чистое.
Трудовой анамнез. За период работы профессиональные вредности не отмечает.
Вредные привычки. Отсутствуют.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ангина, бронхит.
Аллергологический анамнез. Аллергию на лекарственные препараты отрицает.
Семейный анамнез. Женат, имеет взрослых детей.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное. Температура тела в момент курации
36,6 оС.
Кожные покровы. Кожа обычной окраски. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожная клетчатка развита нормально.
Лимфатическая система: подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации округ-лые, мяг¬кие, эла¬стичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с го-рошину, не спаяны между собой и с ок¬ружающими тканями. Кожа над пальпируемыми лимфо¬узлами без изменений. Подключичные, затылочные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, болезненности при пальпации нет.
Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конеч-ностей не изменена. Суставы. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного про¬цесса нет. Активные и пассивные движения сво¬бодные, в полном объеме, безболезненные.

Система органов дыхания.

Лёгкие. Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет. ЧДД 58 в минуту. Дыха-ние ритмичное, поверхностное
Аускультация лёгких. При аускультации над всеми легочными полями - дыхание вези-кулярное. Хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 70 уд/мин, ритм пра-вильный, одинаковый. АД на обеих руках 150/80 мм. рт. ст.
Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны приглушены.

Система органов пищеварения.

Аппетит снижен. Извращения аппетита, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Непереносимости продуктов нет. Неприятного привкуса во рту не ощу¬щает. Язык влажный, не обложен. Живот симметричен, мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется плотный тяж. Пупок втянут, диаметром около 1 см. Подкожные вены не расширены. При аускультации живота определяется кишечная перистальтика. Печень и селезенка не увеличены. Отхождение газов и дефекация свободные. Желчный пузырь не пальпируется. Зон кожной гиперестезии нет. Френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мерфи, Лепене, Курвуазье отрицательны.

Система органов мочевыделения.

Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пер-куссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается, болезненность в области мочевого пузыря отсутствует.

Нервная система и органы чувств.
В месте, времени и личности ориентирована. Память на события хорошая. Дер-мографизм белый, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нор-мальная. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго ок-руглые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружест-венная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нор-мальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена.

Результаты дополнительного исследования больного.
1Общий анализ крови:
Эритроциты3,9х1012/л,
Hb 132 г/л,
ЦП—0,93
лейкоциты 5,9х109/л,
эозинофилы 1%
палочкоядерные 2%
сегментоядерные нейтрофилы 60%,
лимфоциты 36%
моноциты 1%;
СОЭ 7 мм/час.
2. Определение группы крови и резус-фактора :
А(II), Rh-.
3. Определение реакции Вассермана (сифилис):
отрицательная.
4. Кровь на ИФА (СПИД):
отрицательная.
5. Общий анализ мочи:
цвет желтый,
реакция кислая,
удельный вес 1015,
белок 0,
сахар 0,
плоский эпителий 3 -4 в поле зрения,
лейкоциты единичные,
эритроциты 0,
оксалаты +,
бактерии ++..
6. Анализ крови на сахар:
глюкоза 3,8 ммоль/л.
7. Биохимический анализ крови:
белок 85 г/л калий – 5,0
билирубин общий – 42,8 мкмоль/л, натрий - 137
билирубин прямой – 11.3 мкмоль/л,
билирубин непрямой – 31.5мкмоль/л,
АСТ - 0.64 ммоль/час*л,
АЛТ – 1.05 ммоль/час*л,
холестерин – 4.65 ммоль/л,
тимоловая проба – 3 ЕД SH,
мочевина – 4,6 ммоль/л,
остаточный азот – 17.1 ммоль/л,
креатинин – 0.08 ммоль/л,
амилаза – 18.7 г/л*ч
8. Фиброколоноскопия (сигмоскопия) Заключение: множественные полипы сигмо-видной кишки.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Учитывая жалобы: на схваткообразные боли в нижней части живота, слабость. Прини-мая во внимание обследование в поликлинике при онкодиспансере, где поставлен ди-агноз рак сигмовидной кишки. А также данные истории настоящего заболевания: счи-тает себя больной с января 2004г., когда впервые появились вышеуказанные жалобы.
Обращая внимание на данные осмотра: аппетит снижен, при пальпации болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется плотный тяж. Учитивая заклычение фиброколоноскопия (сигмоскопия): множественный полипоз сигмовидной кишки.

ЛЕЧЕНИЕ.

Больной назначен курс предоперационной лучевой терапии в классическом режиме
на t-r:
Разовая доза – 2 Гр, ежедневно
Суммарная доза – 45 Гр.
После проведения курса через 2 – 3 недели больной показана операция.
Дневники

Дата температура Состояние больного Назначения
15.03
36.6

Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=21 в минуту. Сердечные тоны яс-ные, ритм правильный. ЧСС=74уд/м, АД=120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот болезненный в левой подвздошной области. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Физиологические отправления в норме

23.03

27.03 36.8

36.6 Общее состояние удовлетворитель-ное.Кожные покровы обычной окра-ски.Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=23в минуту. Сердечные тоны яс-ные, ритм правильный. ЧСС=78уд/м, АД=130/90 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, не вздут, сим-метричен. При пальпации болезненный в левой подвздошной области. Перитоне-альных симптомов нет. Перистальтика активная. Физиологические отправления в норме.
Жалобы на боли в послеопнрационной области. Общее состояние удовлетвори-тельное. Язык влажный, не обложен. Жи-вот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации болезненный в области после-операционной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Физиологические отправления в норме.

В начало ► Истории болезней ► Истории болезни по онкологии