Рязанский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова

Кафедра психиатрии
Зав. кафедрой проф. Д.И. Шустов
преподаватель асс. Л.Н. Юрченко

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 6 группы
5 курса лечебного факультета
xxx

Рязань 2003

Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество: xxx
Возраст (год рождения): 38 лет (1965гр)
Пол: женский
Дата поступления в стационар: 25 ноября 2003 г.
Домашний адрес: Рязань, ул Ломоносова д 36, кв 12
Место работы: инвалид II группы

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент курации больная жалоб не предъявляла.

Анамнез жизни.
Наследственность
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Соматические заболевания в семье – у матери гипертония.

Раннее развитие.
Родилась в Рязанской области. В семье второй ребенок, есть старшая сестра. Родилась дома. Мать не работала, отец – механизатор. О своем раннем развитии ничего рассказать не может.

Школьный и подростковый возраст.
В 7 лет сменила место жительства в связи с повторным браком матери. Переехали в Рязань. С отчимом отношения складывались хорошие. В 8 лет ее и сестру отдали в детдом аргументируя тесным жильем и занятостью родителей на работе. Девочки находились в разных детдомах. На выходные, праздники и каникулы девочек забирали домой. Отношения с окружающими в детдоме складывались хорошие, была не общительной, подруг завела не сразу через 4-6 месяцев. Учеба складывалась «нормально», училась на 3-4, такие оценки объясняет, как несильное желание учиться, из предметов нравились история, астрономия. Увлекалась танцами, лыжным спортом. В период нахождения в детдоме получила сотрясение головного мозга, мальчик столкнул с качелей. Прожила в детдоме до окончания 8 класса.

Профессиональный анамнез.
В возрасте 15-16 поступила в торговый техникум по собственному желанию. Осенью поехали в колхоз на уборку овощей, где впервые попробовала алкоголь, выпивали каждый вечер, после были танцы, так было каждую осень. Учеба давалась легко, училась на 4.
Закончив техникум, стала работать по специальности в овощном магазине. Отношения с коллегами складывались хорошие. В 24 года уволена с работы – стала конфликтовать с покупателями. В последующие годы часто меняла место работы. В возрасте 33 лет получила группу инвалидности, не работает живет на пенсию. В местах лишения свободы не находилась.

Половой анамнез:
Менструации с 14 лет по 3 дня, через 24 дня. Половой жизнью живет с 19 лет, в последние 3-4 года удовлетворения от половой жизни не получает. Беременности: первая в 19-20 лет нежелательная, против сожитель - закончилась абортом; вторая в 27 лет – желанная, против была мать, закончилась абортом, третья в 34 года в связи с тяжелым финансовым положением закончилась абортом.

Семейный анамнез.
В возрасте 19 лет стала жить в гражданском браке, через 6 лет разошлась с сожителем. До 33 лет постоянных длительных отношений не было, с 33 лет живет с очередным сожителем, иногда бывают скандалы связанные с нежеланием сожителя работать.

Социальный статус.
В семье занимает второстепенное место - глава сожитель. Степень удовлетворенности жизнью, со слов больной, небольшая хотелось бы добиться большего в жизни. Жилищные условия хорошие, помещение сухое, тёплое, светлое, чистое. Финансовое положение плохое. Одинока, друзей нет.

Перенесенные заболевания.
Частые ОРВИ, грипп, ангина, сотрясение головного мозга, холецистит, аппендицит.
.
Вредные привычки.
Пьет по 100-200 гр 3-5 раз в неделю, в компании до 500гр, собираются по мере финансовой возможности. Похмелье снимает таблетками анальгина, аспирина, пьет кефир, рассол. Курит с лет по ½ пачки в день, предпочитает сигареты с фильтром.

Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, животных, пыльцу растений отрицает.

Анамнез заболевания.
Больной себя считает с 27 лет, когда сделала аборт, в связи с тем, что было тяжелое финансовое положение в семье, была против мать, после этого разошлась с сожителем. В этот же период времени умирает бабушка больной. За 2 месяца до этого уволена с работы, по причине конфликта с начальством. Появились раздражительность, злость на окружающих, нежелание жить, была попытка суицида, хотела выпрыгнуть из окна, объясняет свой поступок нежеланием жить, безысходностью, говорит, что потеряла смысл жизни, сестра с мамой остановили. С каждым днем состояние ухудшалось. Однажды ночью прибежала к сестре была тревожна, говорит, что она завтра утром умрет вместе с матерью. Дома ходила абсолютно голой. Сестра вызвала скорую помощь – была впервые госпитализирована. На приеме: никаких сведений от больной получить не удалось. Громко кричит, визжит, падает на пол. Неврологический статус: без грубых органических знаков. На лечение согласна. Проведено лечение аминазином, галоперидолом, поляризующая смесь, кофеин, герфенал, циклофан, рацифор. Выписана в удовлетворительном состоянии. В период с 199 по 2003 госпитализировалась 15 раз. В данный момент поступила через 2 дня после выписки отмечала плохое самочувствие, не спала, была тревожной, растерянной, видела чертей «больших и маленьких». Сожитель вызвал скорую. Доставлена скорой помощью. При поступлении неврологически - без особенностей; психически: в сознании, узнала врача, ориентированна всесторонне, но остается несколько растерянной, подозрительной. Считает, что в целом медицинский персонал к ней относится хорошо и доброжелательно.

Объективные сведения.
Госпитализирована в РОКПБ 25.11.2003, доставлена скорой медицинской помощью, вызванной мужем в связи с неадекватным поведением. При поступлении неврологически - без особенностей; психически: в сознании, узнала врача, ориентированна всесторонне, но остается несколько растерянной, подозрительной. Статус параноидный без критики, говорит, что голова болит. Раннее неоднократно находилась на лечении в стационаре - 15 раз: 1.06,93-25.03.93 – поставлен диагноз: Шизофрения, параноидная форма; 30,01,94-25.02.94, 25.04.94-20.05.94, 9.03.95-13.04.95, 7.01.96-2.02.96, 9.02.96-14.03.96, 29.03.96-25.04096, 4.05.96-15.10.96, 27.12.97-2.02.98, 3.11.98-10.12.98,– с тем же диагнозом, после каждой выписки не принимала назначенные лекарства и не наблюдалась в психиатрическом диспансере 21.04.99-3.06.99, 21.09.99-1.11.99, 19.12.2000-10.01.01, 19.01.01-23.02.01 28.10.03-23.11.03 – c диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, алкогольный психоз, после каждой выписки не принимала назначенные лекарства и не наблюдалась в психиатрическом диспансере. Последние 2 дня перестала принимать назначенные лекарства, много выпивала, на фоне чего ухудшилось состояние, стала видеть «чертей больших и маленьких».

Соматическое состояние.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Лицо спокойное. Температура тела в момент курации 36,6 оС.
Кожные покровы. Кожа обычной окраски. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет. Оволосение по женскому типу, равномерное.
Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожная клетчатка развита нормально.
Лимфатическая система: Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эла¬стичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с ок¬ружающими тканями. Кожа над пальпируемыми лимфо¬узлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, око¬лоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, болезненности при пальпации нет.
Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена.
Суставы. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного про¬цесса нет. Активные и пассивные движения сво¬бодные, в полном объеме, безболезненные.

Система органов дыхания.
Лёгкие. Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет. ЧДД 23 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное
Аускультация лёгких. При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения.
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 78 уд/мин, ритм правильный, одинаковый. АД на обеих руках 120/80 мм. рт. ст.
Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны приглушены.

Система органов пищеварения.
Аппетит снижен. Извращения аппетита, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Непереносимости продуктов нет. Неприятного привкуса во рту не ощу¬щает. Язык влажный, не обложен. Живот симметричен, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье, участвует в акте дыхания. Пупок втянут, диаметром около 1 см. При аускультации живота определяется кишечная перистальтика. Печень и селезенка не увеличены. Отхождение газов и дефекация свободные. Желчный пузырь не пальпируется.

Система органов мочевыделения.
Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Эндокринная система.
Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

Неврологический статус.
Зрачки D=S, реакция на световой раздражитель живая, конвергенция сохранена. Симметричность лица сохранена, язык по средней линии. Осиплости голоса не наблюдается. Менингиальные симптомы отрицательные. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S, живые, равномерные. Патологические рефлексы не выявляются. В позе Ромберга устойчива, координационные пробы выполняет.

Психический статус.
Рост средний, астенического телосложения, пониженного питания.
Сознание. Контакту доступна. В контакт вступает сначала неохотно в процессе разговора начинает откровенничать. Ориентирована в месте, времени и собственной личности.
Внимание. Внимательна, не отвлекается на окружающих. При разговоре отвечает на поставленные вопросы медленно с неохотой, постепенно входит в Разговор и отвечает на вопросы быстрее. не переключается.
Перцептивная сфера. Имеются зрительные галлюцинации в виде «чертей больших и маленьких». Появляются, не зависимо от времени суток и местности. Осознаёт их не реальность.
Мышление.При разговоре предложения строит грамматически правильные, полные, развернутые. Понимает значимость пословиц и поговорок. Пословицу: «Куй железо, пока горячо». Объясняет так: «делай дела, пока они получаются». Из четырех предметов (стул, стол, чашка, кровать) по мнению больного лишним оказалась кровать: «Стул можно поставить к столу, на стол чашку, а кровать лишняя». Курица, индюк, яйцо, утка, по мнению больного здесь лишний индюк, он не несет яйца. Календарь, будильник, часы, блокнот- лишний блокнот. Обратный счет с 50 правильный. Интеллект соответствует образу жизни и полученному образованию.
Эмоциональная сфера. Фон настроения спокойный. Речь спокойная, размеренная. При описании значимых событий выражение лица эмоционально не окрашено.
Волевая сфера. Одежда чистая, ухожена, выглядит спокойно. Походка уверенная. Иногда речь сопровождается жестикуляцией. Мимика сглажена. В отделении ведёт себя спокойно. Суицидальные мысли в последние годы больная отрицает.
Память. Хорошая помнит многие события, произошедшие давно. Способна пользоваться своими воспоминаниями.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Принимая во внимание анамнез жизни: последнее время много пила. Основываясь на анамнезе заболевания: появились раздражительность, злость на окружающих, нежелание жить, была попытка суицида, хотела выпрыгнуть из окна, объясняет свой поступок нежеланием жить, безысходностью, говорит, что потеряла смысл жизни. С каждым днем состояние ухудшалось. Однажды ночью прибежала к сестре была тревожна, говорит, что она завтра утром умрет вместе с матерью. Дома ходила абсолютно голой. Сестра вызвала скорую помощь – была впервые госпитализирована. После последней госпитализации выписана за 2 дня, в этот период очень много пила, стала галлюцинировать, сожитель вызвал скорую, была госпитализирована. Раннее неоднократно находилась на лечении в стационаре - 15 раз: 1.06,93-25.03.93 – поставлен диагноз: Шизофрения, параноидная форма; 30,01,94-25.02.94, 25.04.94-20.05.94, 9.03.95-13.04.95, 7.01.96-2.02.96, 9.02.96-14.03.96, 29.03.96-25.04096, 4.05.96-15.10.96, 27.12.97-2.02.98, 3.11.98-10.12.98,– с тем же диагнозом, после каждой выписки не принимала назначенные лекарства и не наблюдалась в психиатрическом диспансере 21.04.99-3.06.99, 21.09.99-1.11.99, 19.12.2000-10.01.01, 19.01.01-23.02.01 28.10.03-23.11.03 – c диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, алкогольный психоз, после каждой выписки не принимала назначенные лекарства и не наблюдалась в психиатрическом диспансере. Учитывая психический статус. Можно поставить предварительный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, алкогольный психоз.

Данные параклинических методов исследования.
Реакция на ИФА отрицательная. От 26.11.03
Реакция Вассермана отрицательная. От 26.11.03
Общий анализ крови: От 26.11.03
Эритроциты – 4,1х1012 /л
Гемоглобин – 110 г/л
Цветной показатель – 0,8
Лейкоциты – 7,0 х109 /л
Эозинофилы – 1%
Юные нейтрофилы – 0%
Палочкоядерные нейтрофилы – 0%
Сегментоядерные – 69%
Лимфоциты – 21%
Моноциты – 7%
СОЭ – 6мм/ч

Биохимический анализ крови от 26.11.03
Билирубин общий - 11,55 ммоль/л
Прямой 0
Не прямой – 11,55
АЛТ 0,44 ммоль/л
АСТ 0, 38 ммоль/л
Глюкоза – 5,0 ммоль/л
Тимоловая 9,0 ед.

Общий анализ мочи От 26.11.03
Цвет светло-желтый
Реакция кислая
Прозрачность – прозрачная
Белок – 0
Оксалаты –
Желчные пигменты - 0
Эпителий плоский – 3-5 в п/з
Лейкоциты –1-2 в п/з
Креатинин 84,0
Мочевина 4,2
Слизь -2

ДИАГНОЗ.

Шизофрения, параноидная форма. Алкогольный психоз.

Диагноз можно поставить на основании истории заболевания:
Больной себя считает с 27 лет, когда сделала аборт, в связи с тем, что было тяжелое финансовое положение в семье, была против мать, после этого разошлась с сожителем. В этот же период времени умирает бабушка больной. За 2 месяца до этого уволена с работы, по причине конфликта с начальством. Появились раздражительность, злость на окружающих, нежелание жить, была попытка суицида, хотела выпрыгнуть из окна, объясняет свой поступок нежеланием жить, безысходностью, говорит, что потеряла смысл жизни, сестра с мамой остановили. С каждым днем состояние ухудшалось. Однажды ночью прибежала к сестре была тревожна, говорит, что она завтра утром умрет вместе с матерью. Дома ходила абсолютно голой. Сестра вызвала скорую помощь – была впервые госпитализирована. На приеме: никаких сведений от больной получить не удалось. Громко кричит, визжит, падает на пол. Неврологический статус: без грубых органических знаков. На лечение согласна. Проведено лечение аминазином, галоперидолом, поляризующая смесь, кофеин, герфенал, циклофан, рацифор. Выписана в удовлетворительном состоянии. В период с 1993 по 2003 госпитализировалась 15 раз. В данный момент поступила через 2 дня после выписки отмечала плохое самочувствие, не спала, была тревожной, растерянной, видела чертей «больших и маленьких». Сожитель вызвал скорую. Доставлена скорой помощью. При поступлении неврологически - без особенностей; психически: в сознании, узнала врача, ориентированна всесторонне, но остается несколько растерянной, подозрительной. Считает, что в целом медицинский персонал к ней относится хорошо и доброжелательно.
Психического статуса: Имеются зрительные галлюцинации в виде «чертей больших и маленьких». Появляются, не зависимо от времени суток и местности. Осознаёт их не реальность.
Анамнеза жизни: пьет, после последней выписки в течение 2-х дней пила.
Перенесенных заболеваний: ЧМТ в 7 лет, сотрясение головного мозга в 26 лет.
Принимая во внимание то, что раннее неоднократно находилась на лечении в стационаре -15 раз: 1.06,93-25.03.93 – поставлен диагноз: Шизофрения, параноидная форма; 30,01,94-25.02.94, 25.04.94-20.05.94, 9.03.95-13.04.95, 7.01.96-2.02.96, 9.02.96-14.03.96, 29.03.96-25.04096, 4.05.96-15.10.96, 27.12.97-2.02.98, 3.11.98-10.12.98,– с тем же диагнозом, после каждой выписки не принимала назначенные лекарства и не наблюдалась в психиатрическом диспансере 21.04.99-3.06.99, 21.09.99-1.11.99, 19.12.2000-10.01.01, 19.01.01-23.02.01 28.10.03-23.11.03 – c диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, алкогольный психоз, после каждой выписки не принимала назначенные лекарства и не наблюдалась в психиатрическом диспансере. Последние 2 дня была выписана из стационара и много пила.

Лечение.
1. Режим – обычный.
2. Стол №15, общий.
3. Психофармакотерапия:

Rp. Sol. Haloperidoli 0,5%
pro inject 1ml
D.t.d. №20
S. Вводить внутримышечно
по 1мл 2 раза в день.
Является эффективным средством для купирования разного рода возбуждения, особенно при маниакальных состояниях, остром бреде, параноидных бредовых состояниях. Часто эффективен у больных, резистентных к другим нейролептикам. В отличие от аминазина не вызывает у больных вялости и апатии, наоборот оказывает активирующее действие.
#

Rp. Dr. Aminazini 0,025 №60
D.S. Принимать внутрь
по 1 драже 2 раза в день.
#

Особенностями аминазина являются его антипсихотическое действие и способность влиять на эмоциональную сферу человека. При помощи аминазина удаётся купировать различные виды психомоторного возбуждения, ослаблять или полностью купировать бред и галлюцинации, уменьшать или снимать страх, тревогу, напряжение у больных с галлюцинаторно-бредовыми формами шизофрении.

4. Психотерапия - индивидуальная.

Дневник.
Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Больная в месте и времени ориентирована. Поведение спокойное, контакту доступна.
Кожные покровы и видимые слизистые в пределах нормы. Тоны сердца ясные. Пульс 78 уд/мин, ритм правильный. АД 120/80 мм. рт. Ст. Дыхание везикулярное, живот безболезненный. Зрачки D=S, реакция на световой раздражитель живая, конвергенция сохранена. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S, живые, равномерные. В позе Ромберга устойчива, координационные пробы выполняет.

Эпикриз.
Больная, ХХХ, 37 лет, поступила 25.11.2003 г. Поставлен диагноз: Шизофрения, параноидная форма, алкогольный психоз. Имеются зрительные галлюцинации в виде чертиков «больших и маленьких». Появляются, не зависимо от времени суток и местности. Осознаёт их не реальность. При разговоре предложения строит грамматически правильные, полные, развернутые. Понимает значимость пословиц и поговорок. Пословицу: «Куй железо, пока горячо». Объясняет так: «делай дела, пока они получаются». Из четырех предметов (стул, стол, чашка, кровать) по мнению больного лишним оказалась кровать: «Стул можно поставить к столу, на стол чашку, а кровать лишняя». Курица, индюк, яйцо, утка, по мнению больного здесь лишний индюк, он не несет яйца. Календарь, будильник, часы, блокнот- лишний блокнот. Обратный счет с 50 правильный. Интеллект соответствует образу жизни и полученному образованию. Фон настроения спокойный. Речь спокойная, размеренная. При описании значимых событий выражение лица эмоционально не окрашено. Способна пользоваться своими воспоминаниями. Раннее неоднократно находилась на лечении в стационаре - 15 раз: 1.06,93-25.03.93 – поставлен диагноз: Шизофрения, параноидная форма; 30,01,94-25.02.94, 25.04.94-20.05.94, 9.03.95-13.04.95, 7.01.96-2.02.96, 9.02.96-14.03.96, 29.03.96-25.04096, 4.05.96-15.10.96, 27.12.97-2.02.98, 3.11.98-10.12.98,– с тем же диагнозом, после каждой выписки не принимала назначенные лекарства и не наблюдалась в психиатрическом диспансере 21.04.99-3.06.99, 21.09.99-1.11.99, 19.12.2000-10.01.01, 19.01.01-23.02.01 28.10.03-23.11.03 – c диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, алкогольный психоз, после каждой выписки не принимала назначенные лекарства и не наблюдалась в психиатрическом диспансере. Последние 2 дня была выписана из стационара и много пила. Проведено лечение галоперидолом 1мл 2 раза в день, аминазином: драже по0,025 мл по 1 драже 2 раза в день Без заметного эффекта. Приступ продолжается. Прогноз для жизни благоприятный; для выздоровления, учитывая возраст и длительность заболевания, отрицательный.