Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия: Иванова
Имя: Мария
Отчество: Иванна
Пол: жен
Возраст: 56
Домашний адрес:
Место работы: не работает
Образование: высшее экономическое
Дата поступления в стационар:12.10.2006
Количество госпитализаций по данному психическому заболеванию: госпитализируется регулярно с 1979 года, документировано 5 госпитализаций:
17.10.1995-11.01.1996
22.06.1998-24.07.1998
3.02.1999-18.03.1999
2.03.2004-6.05.2004
29.03.2005-16.05.2005
Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации больная предъявляла жалобы на бессонницу, выражающуюся в нарушении засыпания, неудовлетворенность сном (не чувствует себя отдохнувшей после сна).

СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

История развития настоящего заболевания.
Считает себя больной с 1979 года, однако документированных данных на промежуток времени с 1979 по 1995 г нет. Точные причины госпитализаций или события, предшествующие им, больная не сообщает, го-ворит, что «заболела», ничего не уточняя. Чем лечилась в больнице, не помнит.
17.10.1995 – 11.01.1996 больная поступила в связи с ухудшением состояния в течение недели, считает что на нее действуют электрополя, радиосигналы, разговаривает сама с собой (со слов брата), агрессивна, легко заводит драку, избивает мать, грозит ей убийством, замахивалась топором.
Объективно: больная многословна, не умолкает, обвиняет брата в воровстве денег, преследовании ее, на-ходится в речевом возбуждении, критики нет. На фоне проведенного лечения (галлоперидол, аминазин, амитриптилин, симптоматические средства, психотерапию) состояние больной улучшилось, настроение стало спокойным, во время лечения навещалась матерью и братом, во время свидания с которыми вела себя упорядоченно и спокойно. Выписана с матерью. Рекомендации: модитен-депо, амитриптилин, тазепам, циклодол. Диагноз: шизофрения, параноидная форма, галлюцинаторно – параноидный синдром.
22.06.98 – 24.07.98 поступила повторно, за один месяц до госпитализации, со слов матери, стала возбуж-денной, агрессивной, бьет родственников и соседей, бегает по селу.
Объективно: речь не ясная считает что на нее воздействует объект, в данный момент госпитализирована не добровольно но в больнице согласилась на лечение. Многоречива, возбуждена, считает что «мать живет с бомжем», голоса отрицает. Лечение галлоперидол, аминазин, карбонат лития. На фоне лечения состояние нормализовалось, без психических расстройств с дочерью выписана.
Диагноз: шизофрения, параноидная форма, аффективно – бредовой синдром.
3.02.99 – 18.03.99 Поступила повторно, после предыдущей выписки чувствовала себя удовлетворительно, диспансер не посещала, принимала лекарства, с октября 1998 года перестала принимать лекарства, дома ничего не делала. За две недели до поступления мать больной была госпитализирована для лечения по-звоночника. Больная упала с печки, ударилась бедром, лежала дома ничего не делала, не готовила себе еду, стала тоскливой, со слов соседей, заговаривалась, соседи сообщили об этом брату, который и привез ее в РПБ. Объективно: многоречива, расторможена, больной себя не считает, ругается на брата. Лечение галлоперидол, аминазин, карбонат лития. На фоне лечения состояние улучшилось, нормализовался сон, выровнялось настроение, стала более активной, доброжелательной, стала следить за своим внешним видом, появилась формальная критика к заболеванию, стала интересоваться выпиской, тяготилась пребыванием в отделении. Диагноз: шизофрения, параноидная форма, аффективно – бредовой синдром.
2.03.04 – 6.05.04 назначенные лекарства не принимала. Ухудшение с декабря 2003 года, перестала спать ночами, заниматься домашними делами, выходить на улицу, перестала к себе кого-либо пускать, считает что у нее внутри какая-то инфекция, какая именно – не знает, но думает, что получила ее от соседа, кото-рый тайно позади дома развел навозную кучу, так же она употребляет немытые фрукты, овощи, берет от соседей молоко, не кипятит.
Объективно: постоянно при беседе встает, смотрит в зеркало, говорит, что это не ее лицо, а проявление инфекции, жалуется на сухость во рту, ощущение, что какая-то вязкая материя обволакивает рот, что из-за этого становится тяжело глотать, отмечает путаницу в голове «не могу собраться ищу вещь, а она у меня в кармане», критики нет, считает, что ей не место в РПБ, а надо лечиться у инфекциониста, «а с головой у меня в порядке». Лечение: галлоперидол, аминазин, циклодол. Отмечается улучшение: настроение вырав-нилось, поведение упорядоченное, режим отделения не нарушает, острых психических расстройств нет, критика к своему состоянию появилась, но частично, сон хороший, выписана в сопровождении брата.

29.03.05 - 16.05.05 Поступила повторно, после предыдущей выписки чувствовала себя удовлетворительно, диспансер не посещала. Периодически навещалась родным братом, со слов которого ухудшение наступило с февраля 2005 года, когда больная стала ходить по деревне и просить у односельчан деньги на лечение якобы больной дочери, разговаривала с кем-то, грозила кому-то, стала агрессивной, раздражительной, многоречивой, выселяла брата, когда он приезжал к ней.
Объективно: фон настроения снижен: «не знаю, зачем здесь оказалась». Отрицает свое неправильное по-ведение, критика состояния отсутствует. Лечение азолептин, циклодол, амитриптилин, труксал. Отмечается улучшение: настроение выравнилось, поведение упорядоченное, режим отделения не нарушает, острых психических расстройств нет, критика к своему состоянию появилась, но частично, сон хороший, выписана в сопровождении брата.
Диагноз: шизофрения, параноидная форма, аффективно – бредовой синдром, приступообразно - прогреди-ентное течение.
Настоящее ухудшение около полугода, когда больная перестала готовить, не стирала, не убирала, стала злобной, агрессивной, выходя из дома начинала кричать на соседей, угрожала им, разговаривала сама с собой, заявляла, что на нее наводили магнитные волны и голоса, по ночам стучали в окна, ломали заборы, забила окна крест-накрест, в дом пускала только брата, хотя в селе много других родственников, еду не брала даже от брата, заявляла, что он хочет ее отравить. В связи с ухудшением состояния больная на-правлена на стационарное лечение.

История жизни больного.
Больная – родилась от 2 беременности (от первой беременности имеет брата, который старше ее на 5 лет), беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. В детский сад не ходила, сидела с бабушкой. В школу пошла с 8 лет. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей. Любимым предметом в школе была математика.
В школе по-прежнему предпочитала активные игры, было много подруг (в основном среди ровесниц), была общительна, в группе детей могла и командовать, и подчиняться.
Окончила 10 классов, потом поступила в Рязанскую Государственную Сельскохозяйственную Академию, училась на экономиста. К получению специальности относилась с интересом, проработала 6 лет по специ-альности..
Менструация с 14 лет по 3 дня через 21 день, климакс с мая 2001 года, беременностей 4, роды 1, 3 мед. аборта.
Своего отца больная никогда не видела (он находился в местах лишения свободы за кражу на сумму «1000 рублей, срок – 10 лет, освободился по амнистии через 5 лет», после чего мать с ним развелась, так как считала его «слабым человеком: он не умел давать сдачи деревенским мужикам, не мог зарабатывать деньги).
С матерью отношения складывались нормально, они вместе занимались домашним хозяйством «выращи-вали и продавали огурцы и другие овощи в селе Троица»
Семейный анамнез: Вступила в брак в возрасте 21 года. Сейчас в разводе по причине состояния здоровья больной.
Дети: дочь.
Перенесенные заболевания: отрицает
Вредные привычки: отрицает
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание.
Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени).
Признаков фрагментарности мышления не выявлено.
Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет.
Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было.
Эпизоды амнезий больная отрицает.
Заключение: расстройств сознания не выявлено.
Восприятие.
Патологию ощущения, восприятия отрицает. Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.
Заключение: расстройств восприятия не выявлено
Внимание.
Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой об-становке. Отмечены признаки истощаемости внимания. Пробы с 4-ым лишним выполняет правильно, точно указывая на правильный объект, однако отказывается объяснить свой выбор так как немного устала, от ин-терпретации сюжетных картинок также отказывается, объясняя это своей усталостью.
Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде истощаемости.
Память.
Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. Со-бытия своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний назы-вает имя матери, дочери, их возраст, даты их рождения, и.т.д. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.
Нарушений чувства знакомости нет.
Заключение: память сохранена.
Мышление.
Основной тип мышления у больной – конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на во-просы к конкретным предметам, вещам, действиям.
Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено.
Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, достаточна. Суждения больной касаются в основном бытовых проблем, отношений с братом, выявлен бред – «брат ворует вещи: щит обогревательный украл».
Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.
При беседе больная говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена (в отделении говорит го-лосом обычной громкости).
Результаты психологических тестов для оценки мышления:
1. Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.
2.Понимание смысла пословиц и метафор.
Смысл выражения «золотые руки» больная поясняет правильно.
Заключение: Выявлен персекуторный бред.
Интеллект.
При сборе анамнеза больная употребляла общие и профессиональные понятия, ее суждения и умозаклю-чения касались бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций.
Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлена (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).
Заключение: уровень интеллекта соответствует возрасту и полученному образованию
Эмоции.
предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу». С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Свой характер определяет как «добрый, покладистый». В разговоре отмечается озлобленность и неприязнь к брату, жене брата.
Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает.
Суицидальных мыслей никогда не возникало.
Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол.
Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны.
Заключение: отмечено снижение эмоциональной активности, гипотимия

Двигательно-волевая сфера.
Больная опрятна в прическе, одежде.
В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.
В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору.
Часто упоминает о том, что скоро ее должны выписать, что очень хочет домой. Планы на дальнейшую жизнь не строит.
Поведение больной во время беседы несколько скованное.
Заключение: нарушения в двигательно-волевой сфере не обнаружены.
Поведение.
При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в кори-доре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна или ходит по коридору. Необхо-димость лечения понимает.
Заключение: в поведении больной отмечены признаки аутизма.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общее состояние: удовлетворительное
Температура тела: 36,5 С
Пульс: 74 уд/мин
Частота дыхательных движений: 20 в мин
Телосложение: нормостеническое
Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены
Мышечная система: сила мышц достаточна , тонус в норме. Тургор тканей сохранен
Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника , грудной клет-ки , таза , длинных трубчатых костях не обнаружено.
Щитовидная железа: не пальпируется
Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной сис-темы патологии не найдено.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При ау-скультации на верхушке выслушивается слабый систолический шум . Пульс слабого наполнения, удовле-творительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/70 мм рт. ст.
Органы пищеварения :
рот: слизистая розовая , влажная
зубы, язык: языке не обложен
миндалины :не выходят за края небных дужек
живот: Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . Печень не выходит за края правой ребер-ной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются .
Мочеполовая система: без особенностей

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.
Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный.
Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.
Язык по средней линии, глотание не нарушено.
Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда дви-жений одинакова. Тонус мышц нормальный.
Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.
Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
В позе Ромберга больная устойчива, тремора рук нет.
Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови 16.10.06.
Гемоглобин 138 г/л
Эритроциты 4.2х1012/л
Лейкоциты 5.9х109/л
СОЭ 6 мм/ч
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 73%
Лимфоциты 19%
Моноциты 6%

Биохимический анализ крови 16.10.06.
Сахар 4.9 ммоль/л
Билирубин общий 11.5
прям.- 0
непрям.- 11.55
АсАТ 0.21
АлАТ 0.35

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Невропатолог 28.04.05:
Данных за органическое поражение ЦНС нет

Окулист 19.10.06:
Жалоб нет.
Объективно глаза спокойные, зрачки S=D, реакция на свет живая, среды прозрачны, глазное дно ДЗН бледно-розовый, границы четкие, умеренные явления ангиопатии и ангиосклероза.

Гинеколог 15.04.05
Менопауза с 50 лет
Заключение: данных за гинекологическое заболевание нет.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании данных анамнеза (госпитализируется по данному заболеванию регулярно с 1979г.), психиче-ского статуса, свидетельствующих о наличии у больной нарушений в эмоциональной сфере (отмечено сни-жение эмоциональной активности, гипотимия; снижение волевой активности), расстройства мышления (вы-явлен персекуторный бред) и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить диагноз:
Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Шизофрению необходимо дифференцировать от реактивных психозов. Реактивный психоз развивается, как правило, после психогенной травмирующей ситуации, и содержание психопатологической симптоматики при этом психозе отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскуднению личности и обычно успешно излечивается.
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) от шизофрении отличается строгой периодичностью течения сменяемостью фаз (депрессия, маниакальных состояний) При МДП никогда не наблюдается деградации личности, а приступы в период развития не содержат психопатологической симптоматики.

ЛЕЧЕНИЕ.

Рекомендуется лечение нейролептиками с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках: аминазин – 250-400 мг/сут, тизерцин – 250-400 мг/сут и др. Параллельно назначаются нейро-лептики с антипсихотическим действием: галоперидол – 15-20 мг/сут, триседил – 2-5 мг/сут, трифтазин – 40-60 мг/сут и др. Показаны также и другие психотропные средства, в том числе и препараты пролонгирован-ного действия. В комплекс входят также корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, норакин и др.
Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патоло-гического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тен-денции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:
- внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики
- введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона)
- введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)
- применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата)
- применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов
- введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)
После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предот-вращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (мотиден-депо, флушпирилен).

ЭПИКРИЗ

Больная 56 лет поступила для стационарного лечения в РОКПБ 12.10.06 с диагнозом: Шизофрения, па-раноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения. Были проведены анализы:
Общий анализ крови 16.10.06.
Гемоглобин 138 г/л
Эритроциты 4.2х1012/л
Лейкоциты 5.9х109/л
СОЭ 6 мм/ч
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 73%
Лимфоциты 19%
Моноциты 6%

Биохимический анализ крови 16.10.06.
Сахар 4.9 ммоль/л
Билирубин общий 11.5
прям.- 0
непрям. 11.55
АсАТ 0.21
АлАТ 0.35

Консультация окулиста. Заключение: умеренные явления ангиопатии и ангиосклероза.
Назначено лечение: галоперидол, аминазин, седамин, циклодол.
На фоне проведенного лечения состояние больной несколько улучшилось: спокойна, в поведении упорядочена, однако переживания свои до конца не раскрывает, стремится укрыться одеялом с головой. Рекомендовано продолжить назначенное лечение.

КЛИНИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ
Клинический прогноз: сомнительный, так как возможны стойкие изменения личности в эмоциональной и двигательно-волевой сферах.
Социально-трудовой прогноз: оценивается как неблагоприятный

В начало ► Истории болезней ► Истории болезни по психиатрии