Паспортная часть
1. ФИО:
2. Возраст: 67 лет
3. Домашний адрес:
4. Образование: средне-специальное
5. Не работает
6. Не женат
7. Дата поступления:
Жалобы на момент курации
На распространенные высыпания на коже всей поверхности тела,
незначительный зуд, усиливающийся ночью, шелушение кожи.
История настоящего заболевания.
Считает себя больным около 10 лет с 1993 года. Нача-ло заболевания
связывает с перенесенным стрессом (сгорел дом). Первоначально высыпания
локализовались на локтях. Обратился к дерматовенерологу по месту
жительства. Был поставлен диагноз: псориаз. Лечился амбулаторно. На фоне
проводимого лечения наблюдалось незначительное улучшение.
Обострения
заболевания ежегодные, в весенний период. В 2000г. высыпания
распространились на весь кожный по-кров. Находился на стационарном
лечении в РОККВД. На фо-не проводимой терапии высыпания исчезли. Осенью
2003 г. – обострение заболевания. Было назначено лечение:
дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, витамноте-рапия,
местное лечение, физиотерапия.
Последнее ухудшение – с ноября 2004 года: появились мелкие высыпания на
коже конечностей. Направлен на стационарное лечение в РОККВД.
История жизни больного.
Родился в г. Рязани. В умственном и физическом раз-витии от сверстников
не отставал. Образование средне-специальное. В настоящее время не
работает. Пенсионер. Вдовец. Материально-бытовые условия
удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: геморрой, поясничный ос-теохондроз,
хронический гастрит, колит, ОРВИ, ангина.
Наследственность: не отягощена.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголем (со слов боль-ного) не
злоупотребляет.
Настоящее состояние
Общее состояние удовлетворительное, положение актив-ное, сознание ясное.
Нормостенического телосложения. t=36,7°С. Кожа вне очагов поражения
нормального цвета, влажности, тургор снижен. Отеков нет. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без па-тологии.
Система органов дыхания. Грудная клетка правильной формы. Дыхательные
движения равномерные, симметричные с обеих сторон. ЧДД – 17 в минуту.
При аускультации в лег-ких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердесно-сосудистая система. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС –
72 в минуту. АД – 130/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения. Язык влажный, обложен белым налетом.
Состояние полости рта нормальное, минда-лины и зев не изменены. При
пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю
реберной дуги. Стул в норме.
Мочевыделительная система. Мочеиспускание 3-4 раза в день, свободное,
безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день.
Мужской тип оволосения. Ожирения не отмеча-ется. Тремор рук и ног
отсутствует. Щитовидная железа: паль-паторно железа не увеличена,
консистенция эластичная, безбо-лезненная, поверхность гладкая.
Нервная система и органы чувств: Больной правильно ори-ентирован в
пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение
адекватное. Считает себя спокойным, урав-новешенным. Способен сдерживать
свои эмоции. Следовая реакция на возбуждение кратковременная. Общая
работоспособность снижена. Сон нарушен из-за зуда. Просыпается в 3-4
часа ночи. Память хорошая.
Специальный статус.
Высыпания локализуются на коже волосистой части го-ловы, туловища, рук и
ног, симметричные, полиморфные, очагово-сливного характера.
Первичные морфологические элементы: в местах указан-ной локализации
имеются папулы размером от булавочной головки, мелкой горошины до бляшек
размерами от 2*2,5 до 4*6 см. Цвет элементов ярко-розовый, очертания у
мелких элементов округлы, у бляшек неправильные. Степень ин-фильтрации
умеренная. На поверхности папул имеются мел-кие, белесоватые, плотно
прилегающие к поверхности кожи чешуйки. Псориатическая триада (феномен
стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения)
по-ложительная, вызывается легко.
Вторичные элементы: гипопигментированные пятна - диаметром 2-3 см, с
четкими границами, округлых очерта-ний, светло-бежевого цвета.
Предварительный диагноз.
Распространенный, частично экссудативный псориаз: точечный,
каплеввидный, монетовидный, бляшечный. Про-грессирующая стадия.
Смешанная сезонность.
План обследования больного.
1. Анализ крови общий.
2. Анализ мочи общий.
3. Реакция Вассермана.
4. Иммуноферментный анализ.
5. Биохимия крови: общий белок, глюкоза, билирубин (общий, прямой),
АлАТ, АсАТ, холестерин, β-липопротеиды.
6. Консультация терапевта.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
15.12.04 Общий анализ крови: Эритроциты 4,4•1012/л, Hb 147 г/л,
лейкоциты 10,2•109/л, эозинофилы 2%, сегмен-тоядерные 75%, лимфоциты
23%, моноциты 3%, СОЭ 11 мм/ч.
15.12.04 Биохимический анализ крови: глюкоза 2,5 ммоль/л; АлАТ 46 Е/л;
АсАТ 45,1 Е/л; β-липопротеиды 54Е; общий белок 68,8.
15.12.04 Общий анализ мочи: удельный вес 1015 г/л; белки – 0; цвет
светло-желтый; эпителиальные клетки еди-ничные, соли (оксолаты) –
незначит.
15.12.04 Реакция Вассермана – отрицательная
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз псориаза необходимо проводить с:
1. Псориазиформным папулезным сифилидом. Сифилитические папулы имеют
медно-красный цвет, полушаровидную форму, плот-ную консистенцию. Кроме
того, они сочетаются с другими про-явлениями вторичного периода
сифилиса, включая положительные серологические реакции. Решающее
значение имеет обнаружение бледной трепонемы.
2. Красным плоским лишаем. Клиническая картина характе-ризуется
появлением на коже сгибательных поверхностей конеч-ностей, тыла кистей,
груди, живота, передней поверхности го-леней зудящих мелких (2—5 мм)
плоских блестящих папул розо-вато-фиолетового цвета полигональных
очертаний с точечным вдавлением в центре. В дальнейшем размер некоторых
папул по-степенно увеличивается, на их поверхности появляется
сете-видный белесоватый рисунок, особенно четко проявляющийся при
смазывании высыпаний растительным маслом. При прогрессирова-нии
заболевания на месте мелких травм кожи возникают свежие высыпания
(положительная изоморфная реакция Кебнера). На от-дельных участках кожи
мелкие узелки могут группироваться, сливаться в бляшки диаметром до 1 см
и более, имеющие шеро-ховатую, покрытую чешуйками поверхность. Цвет
бляшек посте-пенно становится синюшно-фиолетовым или бурым. При
рассасы-вании высыпаний остаются участки гиперпигментации кожи
ин-тенсивно-коричневого цвета. Отсутствует псориатическая триа-да.
Окончательный клинический диагноз.
На основании
Жадоб больного: на распространенные высыпания по всему телу,
незначительный зуд, шелушение кожи.
Анамнеза заболевания: начало заболевания связывает с перенесенным
стрессом. Лечится по поводу псориаза с 1993г. Ежегодное весенне-летнее
обострение. С 2003 г. прогрессирование заболевания (распространение
высыпаний по всей поверхности тела.
Специального статуса: высыпания локализуются на коже волосистой части
головы, туловища, рук и ног, симметрич-ные, полиморфные,
очагово-сливного характера. Первичные морфологические элементы: папулы,
чешуйки. Вторичные морфологические элементы: гипопигментированные пятна
С учетом дифференциальной диагностики
можно поставить окончательный диагноз:
Основное заболевание: распространенный, частично экссудативный псориаз:
точечный, каплевидный, монетовид-ный, бляшечный. Прогрессирующая стадия.
Смешанная сезон-ность.
Лечение
1 Диета. Запрещается прием алкоголя, рекомендуется диета с ограничением
поваренной соли, экстрактивных веществ, жиров и углеводов, а также
разгрузочная диетотерапия, особенно в прогрессирующей стадии.
2. Медикаментозная терапия
А) Детоксикационная терапия:
Гемодез – 400 мл в/в капельно 1 раз в день
Б) Десенсибилизирующая терапия
Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% - 10,0
D.t.d. № 10
S.Вводить в/в медл по 10 мл 1 раз в день
#
Rp: Tab. Tavegili 0.001 N30
D.S. Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день
В) Витаминотерапия
Rp: Caps. «Aevitum» №60
D.S. Принимать внутрь по 1 капсуле 2 раза в день.
Д) Местное лечение:
Мазь «Дипросалек» (бетаметазон+салициловая к-та),
Серносалициловая мазь (серы осажденной 5 г, кисло-ты салициловой 5г,
вазелина медицинского 100г)
Сернодегтевая мазь.
3. Физиотерапия: ПУВА - терапия
Дневник
25.12.04: Жалобы на наличие распространенных высыпа-ний, незначитльеный
зуд. Общее состояние удовлетвори-тельное. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий,
безболез-ненный. Кожа вне очага поражения не изменена. Папулы стали
бледнее, диаметр их уменьшился, уменьшилась ин-фильтрация, вокруг мелких
элементов – псевдодистрофиче-ский ободок Воронова. Назначенное лечение
больной пере-носит хорошо.
27.12.04: Жалобы на наличие распространенных высыпа-ний, незначитльеный
зуд. Общее состояние удовлетвори-тельное. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий,
безболез-ненный. Кожа вне очага поражения не изменена. Клиниче-ская
картина дерматоза без динамики. Назначенное лечение больной переносит
хорошо.
Эпикриз
Гурин Алексей Витальевич, 67 лет, находится на стацио-нарном лечении в 1
отделении РОККВД с 14 декабря 2004 года с диагнозом: распространенный,
частично экссудативный псо-риаз: точечный, каплеввидный, монетовидный,
бляшечный. Прогрессирующая стадия. Смешанная сезонность.
Проведенное обследование: общий анализ крови, общий ана-лиз мочи,
биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АсАТ, АлАТ,
β-липопротеиды), анализ крови на RW, ИФА.
За время нахождения в стационаре проведено следующее лечение: гемодез
400,0 мл в/в 1 раз в день в течение 3 дней, глюконат кальция 10% - 10,0
в/в 1 раз в день, аэвит по 1 капсуле 2 раза в день; наружно местно:
серно-салициловая мазь, мазь «дипросалик», сернодегтевая мазь.
На фоне проводимого лечения папулы стали бледнее, диаметр их уменьшился,
уменьшилась инфильтрация, вокруг мелких элементов – псевдодистрофический
ободок Воронова. Назначенное лечение больной переносит хорошо.
Рекомендовано продолжить терапию с последующим санаторно-курортным
лечением. |