ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. З
Возраст: 72 года
Семейное положение: вдова
Профессия: Пенсионер.
Время поступления в клинику: 28 марта 2003 года.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на интенсивные боли в
правом подреберье ирррадиирующие в правую поясничную область, низ
живота ,за грудину ,тошноту многократную рвоту желчью приносящую
кратковременное облегчение.
ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 28 марта,
когда после употребления жирной пищи и алкоголя появились боли в
правом подреберье самостоятельно не лечилась .Через 2 часа после
начала заболевания появилась рвота желчью ,боль стала не выносимой в
связи с чем вызвала бригаду скорой помощи,доставлена в ХО 2й гор б-цы,
госпитализирована по экстренным показаниям.th
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Из перенесённых заболеваний
указывает : Детские инфекции. ОРВИ. В 13 лет перенесла острый
пиелонефрит . Страдает гипертонической болезнью в течении 20 лет по
поводу чего не однократно походила курсы лечения в кардиодиспансере.
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные вещества
не отмечает .Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию
и туберкулёз отрицает. кровь не переливалась, у стоматолога не
лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными
больными не имела. Травм и сотрясений головного мозга не было. В
1966 оперирована по поводу внематочной беременности,в 1981 г
выполнена аппендэктомия,осложнений не было.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр: Состояние средней
степени тяжести.Сознание ясное. Гиперстенического типа телосложения,
повышенного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной
влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Волосяной покров
равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового
цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры
белого цвета. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Суставы
обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме,
безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус
мышц сохранен. Рост 165 см, вес 80 кг.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в
минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны
сердца приглушены. Артериальное давление 170/100 мм.рт.ст.
Дыхательная система:
Тип дыхания - грудной. В акте
дыхания обе половины участвуют симметрично. Форма грудной клетки -
правильная. Эластичность грудной клетки снижена , безболезненная.
Голосовое дрожание определяется.
Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе-
реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвон-
ка.
Нижние границы:
справа слева
l.parasternalis VI ребро -
l.mediaclavicularis нижний край VI ребра -
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см
Дыхание везикулярное, хрипов нет 18 дыхательных движений в
минуту.
Пищеварительная система: Язык обычных размеров, влажный обложен
желтоватым налётом, сосочки выражены. Живот увеличен за счёт
подкожно жировой клетчатки,не вздут учавствует в акте дыхания .При
пальпации живот мягкий умеренно-болезненный в правом подреберье. В
остальных областях живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень
по краю реберной дуги. Границы по Курлову 10-9-7 см.
Симптомы: Грекова-Ортнера ,Мюсси-Георгиевского
Кера, Мерфи
отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нетт. Селезенка не
пальпируется.Кишечник перистальтирует газы отходят стул регулярный 1
раз в 2 дня обычного цвета.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не
обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный.мочеиспускание без болей и резей
5-7 раз в сут.Моча светлая.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Желчекаменная болезнь ,
Хронический калькулезный холецистит, обострение . Гипертоническая
болезньII стадии, Артериальная гипертензия 3 степени.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования
1. клинический и биохимический анализ крови
2. анализ мочи
3.анализ мочи на диастазу
4. анализ крови на RW.
5. протромбиновый индекс
Инструментальные исследования
1.исследование функции внешнего дыхания
2. ЭКГ
3.УЗИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, поджелудочной железы.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический анализ крови от 29.03.03.
гемоглобин 145,4 г\л
эритроциты 4.6 Т\л
цветной показатель 0.94
количество лейкоцитов 11.3 Г\л
эозинофилы 0
палочкоядерные 1
сегментеоядерные 65
лимфоциты 20
моноциты 14
СОЭ 9 мм\ч
Заключение :в данном анализе крови имеется лейкоцитоз ,что
свидетельствует о воспалительном процессе.
Анализ мочи 29.03.03.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1020
белок 0.01 г\л
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-1 в поле зрения
эпителий плоский 1-0 в поле зрения
Заключение :в данном анализе мочи патологии не обнаруженно.
анализ мочи на диастазу:30.03.
03.
51
диастаза не повышена.
Протромбиновый индекс 82%
Анализы крови на RW,(-)
Биохимический анализ крови.29.
03. 03.
Общ. белок 72 г/л
Мочевина 8 ммоль\л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Билирубин пр 3 мкмоль/л
Билирубин не пр 9 мкмоль/л
Калий 4,1 мкмоль/л
Натрий 123 мкмоль/л
Хлор 103
Сахар 3,9 ммоль/л
АЛТ 0.3
АСТ 0.6
Заключение :в данном анализе патологии не обнаружено.
Данные инструментальных
исследований
ЭКГ от 29.03.03 : ЭОС отклонена в
право, ЧСС 88 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Блокада
передней ветви левой ножки пучка Гисса.
Исследование функции внешнего дыхания от 1 04.03.
ФВД в норме.
УЗИ от 31.03 04.
Печень и поджеоудочная железа Нормальных размеров ,печень не
равномерно повышенной эхогенности.Внутри печеночные ходы не
расширены желчный пузырь 10,3 * 3.7 * 4.2 см. Стенка желчного пузыря
не утолщена, в просвете 3 конкремента от 0.8 до 1.5 см в диаметре.
Холедох 0.5см в диаметре.
Заключение: Желчекаменная болезнь , Хронический калькулезный
холецистит. Диффузные изменения в печени, поджелудочной железе.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данное Заболевание можно
дифференцировать с острым инфарктом миокарда в обоих случаях боль
базируется в эпигастральной области, иррадиирует за грудину,
сопровождается тошнотой, рвотой .В лабораторных анализах будет N
сахар крови, диастаза мочи и билирубин не повышены .Однако при
остром ИМ .Имеется связь боли с нагрузкой .Купируется препаратами NO
.Не определяются пузырные симптомы. При УЗИ нет изменений печени и
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ .Характерные изменения на ЭКГ . В то время ,как
у данной больной имеется связь боли с употреблением жирной пищи
,рвота желчью приносящая кратковременное облегчение .При поступлении
отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера , Кера.в анализе
крови имеется лейкоцитоз ,что свидетельствует о воспалительном
процессе. Характерные изменения по данным УЗИ.
Данное Заболевание так же можно дифференцировать с острым
Панкреатитом. обоих случаях боль резкая постоянная (порой
нарастающая) в эпигасгральной области. Характерна иррадиация боли
кзади - в спину, позвоночник, поясницу. Вскоре появляются повторная
обильная рвота, Связь заболевания с приёмом алкоголя, отсутствуют
характерные изменения на ЭКГ.В анализе крови имеется лейкоцитоз.
Однако для острого панкреатита характерно: Не определяются пузырные
симптомы. Резкое повышение диастазы мочи ,а билирубин не повышен
,рвота не облегчающая болей .В то время как, у данной больной рвота
желчью приносила кратковременное облегчение. При поступлении
отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера , Кера. Диастаза
не повышена . Обнаружение конкрементов в желчном пузыре по данным
УЗИ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Желчекаменная болезнь , острый
калькулезный холецистит, желчная колика . Гипертоническая болезньII
стадии, Артериальная гипертензия 3 степени.
Диагноз Желчекаменная болезнь поставлен на основании данных УЗИ 3
конкремента в просвете желчного пузыря. Острый калькулезный
холецистит поставлен на основании жалоб больной: боли в правом
подреберье, тошноту многократную рвоту желчью приносящую
кратковременное облегчение.
На основании анамнеза болезни прием алкоголя и жирной пищи.
Клинических данных:При пальпации живот мягкий умеренно-болезненный в
правом подреберье.Положительные симптомы: Грекова-Ортнера , Кера.
Желчная колика так как при наличии выраженных клинических симптомов
отсутствуют характерные изменения при УЗИ (нет утолщения и удвоения
стенки желчного пузыря),что расценивается как, одна из фаз течения
острого холецистита-желчная колика.
Гипертоническая болезньII стадии, на основании данных анамнеза
жизни. Артериальная гипертензия 3 степени.На основании повышения
артериального давления.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Голод .Больной необходим
постельный режим.
С целью обезболивания назначено.
Rp.: Sol .Analgini 50%-2.0 ml
Sol Dimedroli 1%-1.0 ml
3 раза в сутки в\м.
Как дезинтоксикационное средство раствор глюкозы с витамином С.
Rp.: Sol. Glucosае 5%-400 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5 ml
S. Вводить внутривенно, капельно по 400 мл глюкозы с 5 мл витамина С
2 раза в день.
Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение
антибактериальных препаратов. Назначаем антибиотик
Rp Sol Penicyllini 1000 000 ЕД 4 раза в день в\м.
В качестве общеукрепляющей терапии назначаем поливитаминные
препараты, например гендевит, ундевит.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Число Текст дневника Назначения
31 03 .03.
Т. У. 36,6
В. 36,5
Состояние средней степени тяжести
Жалобы на постоянные, слабые, боли живота, Самочувствие
удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной
влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78
уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. Тоны сердцаприглущены. Дыхание
везикулярное. Язык обычных размеров, влажный обложен желтоватым
налётом, сосочки выражены. Живот не вздут учавствует в акте дыхания
.При пальпации живот мягкий умеренно-болезненный в правом
подреберье. В остальных областях живот мягкий, безболезненный.
Перкуторно печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы
отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические
отправления в норме. Диета голод.
Режим постельный.
Глюкоза 5%-400 мл +
Вит. С 5%-5 мл в/в струйно
Rp Sol Penicyllini 1000 000 ЕД 4 раза в день в\м. Sol .Analgini
50%-2.0 ml
Sol Dimedroli 1%-1ml 3 раза в день в\м.
1 04 03
Т. У. 36,8
В. 36,5
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного
цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные,
чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. Тоны сердцаприглущены.
Дыхание везикулярное. Язык обычных размеров, влажный обложен
желтоватым налётом, сосочки выражены. Живот не вздут учавствует в
акте дыхания .При пальпации живот мягкий, безболезненный. Перкуторно
печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные.
Симптомов раздражения брюшины нетт. Физиологические отправления в
норме. Те же
2 04.03. Т. У. 36,6
В. 36,7 Жалоб нет. Чувствует себя лучше . Больной предложено
хирургическое лечение (операция холецист эктомия) от которого она
отказалась . Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности.
Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД
180/100 мм.рт.ст. Тоны сердцаприглущены. Дыхание везикулярное. Язык
обычных размеров, влажный обложен желтоватым налётом, сосочки
выражены. Живот не вздут учавствует в акте дыхания .При пальпации
живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень по краю реберной
дуги. Пузырные симптомы отрицательные. Симптомов раздражения брюшины
нетт. Физиологические отправления в норме. Те же.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛЧНО КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ООБЕННОСТИ У ДАННОЙ
БОЛЬНОЙ.
Существует два вида желчных камней: холестериновые и пигментные.
Считается, что образованию камней способствуют следующие факторы:
- женский пол;
- возраст 40 лет и выше;
- богатая жирами пища;
- обменные заболевания;
- наследственность;
- беременность;
- застой желчи;
- инфекция в полости желчного пузыря.
Холестериновые камни в желчном пузыре образуются за счет нарушения
взаимоотношений основных липидов желчи, которыми являются
холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты. За счет холестерина
образуются холестериновые камни, а за счет билирубина - пигментные.
Холестерин в состоянии выделится в желчь исключительно в виде мицелл
образуемых фосфолипидами и желчными кислотами, поэтому его
количество зависит от количества секретируемых желчных кислот,
которые также увеличивают его всасывание в кишечнике, регулируя
таким образом его уровень в желчи.
Молекулы всех трех основных липидов являются амфифильными и,
находясь в водной среде при температуре 37С, они самопроизвольно
формируют сложные мицеллы, образованные снаружи желчными кислотами,
расположенными так, что возникают цилиндроподобные структуры, с
торцов которых к водной среде обращены гидрофильные группы лецитина
(фосфолипида). Внутри мицеллы располагаются молекулы холестерина,
которые со всех сторон изолированы от водной Среды. В водной же
среде при температуре 37С холестерин практически нерастворим и
образует кристаллы в виде моногидратов. Если количество желчных
кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, то такая
желчь считается пересыщенной. Такая желчь считается фактором,
предрасполагающим к образованию камней, вследствие чего она получила
название литогенной.
Теоретически можно представить следующие причины возникновения
перенасыщенности желчи холестерином:
1) избыточная его секреция в желчь;
2) уменьшенная секреция в желчь желчных кислот и фосфолипидов;
3) комбинация этих причин.
Недостаточность фосфолипидов практически не встречается. Синтез их
всегда оказывается достаточным. Поэтому первые две причины и
определяют частоту возникновению литогенной желчи. При этом
большинство холестериновых камней имеют пигментный центр, хотя
пигмент не является центром инициации, так как проникает в камень
вторично через трещины и поры.
Пигментные камни могут образовываться при поражении печени, когда
она выделяет ненормальные по строению пигменты, которые тут же в
желчи выпадают в осадок, или под влиянием патологических процессов в
желчных путях, превращающих нормальные пигменты в нерастворимые
соединения. Чаще это происходит под влиянием микрофлоры. Жирные
кислоты, попадающие в камень, являются продуктами расщепления
лецитина под влиянием лецитиназ микроорганизмов.
При изучении процессов инициации было установлено, что для
образования камней необходимо наличие воспалительного процесса в
стенке желчного пузыря. Причем, он может быть обусловлен не только
микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими
и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий
перестраивается в бокаловидные клетки , которые вырабатывают большое
количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются
микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой
происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы
слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря
выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней.
Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом. В зависимости
от степени и скорости пропитывания получаются холестериновые или
пигментные камни.
Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке
желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и
нарушение оттока желчи.
Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы
могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным,
энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие
организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.
Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре
является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль
механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках,
перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На
фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до
85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается
склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции
желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с
глубокими морфологическими нарушениями.
Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые
изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения
зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения
в стенке.
У данной больной, возможно предположить, что ведущими факторами
развития острого холецистита являются наличие камней в полости
желчного пузыря, которые закупоривают просвет протока. Таким образом
у больной имеются причины для развития желчекаменной болезни .
женский пол; возраст выше 40 лет богатая жирами пища; малоподвижный
образ жизни ведущий к увеличению уровня холестерина .Помимо этого,
нельзя не учитывать наличие атеросклероза артерий и склероза в
стенке пузыря. Провоцирующим фактором в развитии приступа желчной
колики явилось употребление жирной пищи вызвавшей сокращение
желчного пузыря в результате этого уже имеющийся конкремент
закупорил просвет пузырного протока .Это привело к спазму желчного
пузыря и развитию болевого приступа и последующему возникновению
безбактериального воспаления . Своевременное применение инфузионной
терапии с использованием спазмолитиков привело к снятию спазма и
болевого синдрома ,что привело к разрыву порочного
круга(Спазм-боль-воспаление-боль-спазм).И не позволило желчной
колике перейти в стадию осрого калькулезного холецистита.
ЭПИКРИЗ
Больная.
72 лет . Находится в Х\о 2-й гор больницы с 28 03.03. по 4 04.03.С
диагнозом: Желчекаменная болезнь , острый калькулезный холецистит,
желчная колика . Гипертоническая болезньII стадии. Поступила в
клинику 28 03 03.с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье
ирррадиирующие в правую поясничную область, низ живота ,за грудину ,тошноту
многократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение.При
поступлении положительные симптомы: Грекова-Ортнера , Кера.
За время пребывания в клинике больная была обследована, и были
проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:
1. клинический и биохимический анализ крови
2. анализ мочи
3.анализ мочи на диастазу
4. анализ крови на RW.
Инструментальные исследования
1 .УЗИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, поджелудочной железы.
2. ЭКГ
3.исследование функции внешнего дыхания
При этом было выявлено: Воспалительные изменения в анализе крови .
По данным УЗИ 3 конкремента в просвете желчного пузыря. На основании
этих данных был поставлен диагноз: Желчекаменная болезнь , острый
калькулезный холецистит, желчная колика .
Проводилось медикаментозное лечение, направленное на устранение
болевого приступа и борьбу с воспалением так же проводилась
дезинтоксикационная терапия .Для этиологической борьбы с воспалением
назначен антибиотик. Sol. Glucosае 5%-400 ml+
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5 ml 2р в день в\в.
Sol Penicyllini 1000 000 ЕД 4 раза в день в\м.
Sol .Analgini 50%-2.0 ml +
Sol Dimedroli 1%-1.0 ml 3 раза в сутки в\м.
На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось: исчезли
боли живота, тошнота, рвота. Прогноз для жизни благоприятный.
Основным методом лечения данного заболевания является операция
холецистэктомия.Больной было предложено хирургическое лечение
(операция холецистэктомия) от которого она отказалась .С диагнозом
ознакомлена в доступном виде ,о возможных последствиях предупреждена
. Для профилактики рецидивов желчной колики больной рекомендованы:
диета стол №5(отказ от жирной, жаренной, острой пищи , алкоголя
питание должно быть дрбным ,регулярным),диспансерное наблюдение у
хирурга в поликлинике по месту жительства ,исключение физической
работы связанной с наклоном тела.В связи с отказом от оперативного
лечения в удовлетворительном состоянии больная готовится к выписке.
|
