I. Справочные данные:
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 68 лет
3. Пол: Мужской
4. Образование: средне-техническое
4. Место работы и должность: пенсионер
5. В настоящее время не работает
6. Место жительства: Ряз. Обл. г. Новомичуринск
7. Время поступления: 26.03.03 г.
8. Семейное положение: женат
II. Данные распроса.
1.
Жалобы больного на момент курации: На постоянные, интенсивные ноющие
боли в верхнем отделе живота, преимущественно в эпигастрии и левой
половине, иррадиирующие в спину, а также на тошноту, общую слабость.
2. Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 10.03.03, когда впервые появилась резкая
внезапная боль схваткообразного характера, в эпигастральной области
и левом подреберье, кроме того появились приступы тошноты и общая
слабость. В первые сутки за медицинской помо-щью не обращался,
считая её «нецелесообразной». 11.03.03. боль усилилась, приняла
разли-той характер (охватила всю полость живота) и Савин П.Н.
обратился в Новомичуринскую ЦРБ, куда и был госпитализирован в
хирургическое отделение, где 12-13.03.03 состояние резко ухудшилось,
появились явления психоза, острой почечной недостаточности
(диурез-400-600 мл./сут.), синдрома гипотенизма (70/80). Были
проведены обследования и установлен диагноз. Проводилась
антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия,
спазмоли-тическая и гормональная терапия, на фоне которой состояние
стало улучшаться, был купиро-ван болевой приступ, стал
нормализовываться диурез, поднялось давление. Был направлен в ОКБ на
дальнейшее лечение, где 26.03.03. он помещен в 15 палату
хирургического отделе-ния. В настоящее время состояние больного без
существенной динамики.
3. Anamnesis vitae
Родился в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды
физиологичные. Рос и развивался без особенностей. В школу пошёл в
возрасте 7 лет, учёба давалась легко. Окончил 8 классов и в 15 лет
поступил в Машиностроительный техникум, который окончил, освоив
специ-альность техник-механик. По окончании учёбы проходил воинскую
службу в военно-морских вой-сках. После демобилизации работал на
Рязанской ГРЭС, на предприятиях Скопина и Новомичу-ринска. В
настоящее время пенсионер. Отмечает следующие профессиональные
вредности: вибрация, пыль, холод. Жилищные условия
удовлетворительные. В настоящее время в связи с болезнью питается не
регулярно. Со слов больного алкоголь употребляет умеренно, не курит
и наркотики не употребляет. Из перенесённых заболеваний отмечает
грипп, пневмонию, ОРВИ, аппендицит (аппендэктомия в 1975), аритмии,
радикулит. Страдает ИБС: стенокардией напряже-ния, гипертонической
болезнью II степени. Туберкулёз, сахарный диабет и венерические
заболе-вания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не
отмечает. Наследственность не отягощена.
III. Объективные исследования
больного.
1.Status praesens
communis.
1.
Положение больного: активное
2. Общее состояние: удовлетворительное
3. Сознание: ясное
4. Температура: 36,8оС
5.Телосложение: нормостеническое: эпигастральный угол приблизительно
90o. Рост 175 см, вес 59 кг.
Питание: толщина кожной складки 0,5 см
6. Кожа: бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи не снижен,
умеренно влажная. Крово-излияний, расчесов, рубцов, "сосудистых
звездочек”, ангиом нет.
7.Слизистые оболочки: состояния слизистой носа удовлетворительное,
слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная, высыпаний
нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не
разрыхлены. Язык обычной формы и величины, сухой, обложен белым
налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов,
язвочек нет. Слизи-стая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и
налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без
налетов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная,
гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.
8. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки
умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча,
лопатки, под ключицей - 0,5 см. Отеков нет. Под-кожные вены
малозаметны, подкожных опухолей нет.
9. Лимфатический система: лимфатические узлы: (затылочные,
околоушные, подчелюстные, подмышечные, паховые, подколенные) – не
увеличены, безболезненны, обычной плотности, по-движны, кожа над
ними обычной окраски.
10. Мышечная система: развита умеренно, при пальпации болезненности
нет, различий в диа-метре при измерении конечностей не выявлено,
мышцы находятся в хорошем тонусе. Не-произвольного дрожания мышц нет.
12. Костно-суставной аппарат: болезненности при пальпации, перкуссии
костей нет, суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без
изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста,
свободные. Болезненности при пальпации суставов нет. Кожная
температура над суставами не изменена. Походка нормальная.
Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена.
Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При
пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.
2.Исследование по системам
органов.
А) Сердечно-сосудистая
система.
На
момент курации жалоб не предъявлял. Исследование артерий и вен
При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется.
При паль-пации периферических артерий выявляется их умеренная
плотность.
Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный,
умеренного напряже-ния, хорошего наполнения. Частота пульсовых
колебаний - 68 в минуту, дефицита пульса нет.
Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних
большеберцо-вых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует
частоте сердечных сокращений. Ви-димой пульсации сосудов надчревной
области нет. Артериальное давление на плечевых артери-ях обеих рук
одинаково и равно 140/80 мм ртутного столба.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края
грудины.
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой
срединноключичной линии.
верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной
линии.
Поперечник сердца 13 см.
Контуры сердца и сосудистого пучка
Межреберье Справа Слева
II по правому краю
грудины по левому краю грудины
III на 0,5 см кнаружи от правого края гру-дины на 1 см кнаружи от
левого края грудины
VI на 0,5 см кнаружи от правого края гру-дины на середине расстояния
между па-растернальной и срединно-ключичной линиями слева
V --- на 1 см кнутри от левой срединоключич-ной линии
Ширина сосудистого пучка во II межреберье - 5 см, конфигурация
сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - передняя срединная линия на уровне IV межреберья
левая - в V межреберье на 2 см кнутри от левой
срединноключичной линии
верхняя - на уровне IV межреберья по левой окологрудинной
линии
Аускультация сердца
При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Частота
сердечных сокращений - 68 в минуту. Нарушений ритма не определяется.
Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных
шумов и шума трения перикарда не определяется.
Б) Система органов
дыхания.
Жалоб нет.
Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет.
Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При
осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к
прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах
нет. Ширина межрё-берных промежутков около 1,5 см, направление рёбер
косое.
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно,
тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные,
ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно
резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной
клетки. Трения плевры нет.
Перкуссия лёгких
При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный
перкуторный звук над сим-метричными участками обоих лёгких.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади
- на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы лёгких
Топографическая
линия Справа Слева
Окологрудинная V межреберье ---
Срединноключичная VI ребро ---
Передняя
подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя
подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя
подмышечная XI ребро XI ребро
Лопаточная Х ребро Х ребро
Околопозвоночная Уровень остистого отростка XI грудного позвонка
Уровень остистого отростка XI грудного позвонка
Подвижность нижних краёв лёгких
Топографическая
линия Справа Слева
Срединноключичная 5 см ---
Средняя
подмышечная 7 см 7 см
Задняя
подмышечная 7 см 7 см
Лопаточная 5 см 5 см
Аускультация лёгких
Над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации,
шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над
симметричными участками обоих лёгких.
В) Органы пищеварения:
Жалобы на постоянные, интенсивные ноющие боли в верхнем отделе
живота, преимуществен-но в эпигастрии и левой половине,
иррадиирующие в спину; на тошноту.
При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая,
влажная. Язык обложен беловатым налётом, сосочки сохранены,
влажность нормальная. Миндалины не увеличены, без воспалительных
изменений. Зубы без особенностей.
Осмотр живота
Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут.
Расширения подкож-ных вен живота нет.
Пальпация живота
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом
подреберье и эпигастрии. В проекции поджелудочной железы
пальпируется образование. (псевдокиста). Симптомы раздра-жения
брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется
сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5
см, безболезненного и подвижного.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде
подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра
диаметром около 3 см.
В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная
кишка - подвижный, без-болезненный, умеренно плотный тяж диаметром
около 2,5 см.
В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная
кишка в виде плотновато-го подвижного и безболезненного тяжа
диаметром около 2 см.
Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная
кишка и желудок не пальпируются.
Перкуссия живота
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над
кишечником определя-ется тимпанический перкуторный звук.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.
Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной
перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой
парастернальной линии.
Стул оформленный, регулярный.
Перкуссия печени
Границы печени:
верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя - на 0,5 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-
ключичной линии.
Пальпация печени
При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация
незначительно болез-ненна.
размеры по Курлову: 9см-8см-7см
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см.
Пропальпировать её не удаётся.
Г) Мочеполовая система
Развитие половых органов соответствует полу и возрасту.
Мочеиспускание свободное, безбо-лезненное. При осмотре поясничной
области патологических изменений не определяется.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Д) Нервно-эндокринная
система.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации
определяется её пере-шеек в виде мягкого, подвижного,
безболезненного валика.
Больной приветлив, настроение у него хорошее. Умственное развитие
соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не
нарушен. Слух сохранён, вкусовые ощу-щения не нарушены.
Чувствительность сохранена. Зрение в пределах нормы. В позе Ромберга
устойчив. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена.
Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро
проявляющийся.
Е) Status localis.
1.
Осмотр: при осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка
участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно,
рубец в правой подвздошной области 5 см. Эпигастральная пульсация
видна на 3 см выше пупка. Окружность живота стоя 69 см, лежа - 71 см.
2. Пальпация: При поверхностной пальпации отмечается некоторая
болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой
области слегка напряжена. В проекции поджелудочной железы
пальпируется образование (псевдокиста).
3. Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные
перистальтические шумы.
4. Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского,
Мейо-Робсона поло-жительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.
VI. Предварительный диагноз.
Диагноз: Острый панкреатит. Псевдокиста поджелудочной железы.
V. План исследования больного и
его обоснование.
1.
Лабораторно-клинические исследования:
• Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей,
характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной
формуле)
• Белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей:
СРБ, 2-глобулинов)
• Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин (для
выявления гиперферментемии, повышения активности панкреатических
ферментов в крови и моче).
• АлАт, АсАт, общий билирубин, щелочная фосфотаза
(для определения степени вовлечения в процесс печени и активности
оттока желчи из желчных протоков).
• Глюкоза, толерантность к глюкозе (для определения нарушения
внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного
обмена).
• Тимоловая проба
• Формоловая проба
• Копрограмма (для определения снижения внешнесекреторной функции
поджелудочной желе-зы: подтверждение этому стеаторея, креаторея).
• Исследование свёртывающей системы крови.
• Содержание мочевины в крови
• Содержание креатинина
• Hbs Ag
• Общий анализ мочи (в том числе на диастазу)
2.
Функционально-инструментальные методы:
•
УЗИ (для определения отёка, увеличения, изменения
формы, возможно так же обнаружение кисты и кальцификации
поджелудочной железы; исследование состояния печени).
• ЭКГ (для подтверждения сопутствующих заболеваний
и дифференциальной диагностики)
• ФГС ( характерными эндоскопическими признаками
являются выбухание задней стенки желудка и картина острого
гастродуоденита.)
• Лапароскопия (прямыми признаками острого
панкреатита являются: бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике,
геморрагический выпот, отечность сальника, брыжейки кишечника,
клетчатки, гиперемия и имбибиция брюшины. Среди косвенных признаков
отмечают: парез желудка и поперчноободочной кишки, застойный желчный
пузырь).
• Термография (выявляются участки повышенной
яркости различных размеров, форм, структуры и интенсивности.)
• Аксиальную компьютерную рентгеновскую томография
(выявить участки уплотнения, разрежения, камни и кистозные полости в
паренхиме железы диаметром до 2 см.).
VI. Результаты дополнительных
методов исследования.
УЗИ (26.03.03 г.):
Печень диффузно уплотнена. Край +3 см. Желчный пузырь сокращен,
деформирован, стенка утолщена, без конкрементов. Внутрипеченочные
протоки не расширены. Холедох - до 8 мм. Под-желудочная железа с
неровным контуром, диффузно неоднородна, головка увеличена до 33 мм.,
отёчна. В паренхиме железы мелкие кальцинаты. В проекции сальниковой
сумки жидкостное образование с размерами 60*23*30 мм., содержит
мелкодисперсную взвесь, капсула четко не дифференцируется. Селезенка
без особенностей. Почки обычных размеров, контуры четкие, слой
паренхимы достаточный. Чашечно-лоханочная система не расширена. В
ЧЛС слева в среднем сегменте конкремент, d=5 мм.
Моча (26.03.03 г.):
цвет: с/ж
реакция: нейтральная
прозрачность: норма
удельный вес: 1007
белок: 0,066 г/л
лейкоциты: 1-2
эритроциты: 0-2
эпителий плоский: 0-1
Моча (27.03.03 г.):
цвет: желтый
удельный вес: 1004
белок: отрицательный
лейкоциты: 4-6
эритроциты: 0-1
эпителий плоский: 1-2
полиморфный: 4-6
ЭКГ (26.03.03 г.):
Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС. Укорочен PQ-интервал.
Умеренные неспецифи-ческие изменения стенки. Легкие, сердце без
видимых патологических изменений.
Биохимическое
обследование больного
Наименование Результат Норма
Общий белок 60 65-85 г/л
альбумины 53-62%
1-глобулины 4-5%
2-глобулины 7-9%
-глобулины 10-13%
-глобулины 17-20%
Сиаловая кислота 133-200 ед.
С-реактивный белок 0
Мочевина 5,2 2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота М - 0,23-0,5
Ж- 0,16-0,4
Билирубин общий 15,8 8,5-20,5 мкмоль/л
прямой 3,6 до 3 мкмоль/л
непрямой 12,2 до 15 мкмоль/л
Трансаминазы: АЛТ 1,16 0,1-0,68 мкмоль/л
АСТ 0,7 0,1-0,45 мкмоль/л
Сулемовая проба 1,6-2,2 мл
Тимоловая проба 2 0-5 ед.
Сахар 6,4 3,3-5,5 ммоль/л
Холестерин 3,4-5,3 ммоль/л
-липопротеиды 0,35-0,55 ед.
Амилаза 46,0 12-32 г/л
Щелочная фосфатаза 0,5-1,3 мкмоль/л
-ГТФ 0,25-1,77
Калий 4,25 3,4-5,9 ммоль/л
Натрий 140 126-144 ммоль/л
Хлориды 95-110 ммоль/л
Кальций 2,3-3,0 ммоль/л
Фосфор 0,97-1,94 ммоль/л
Фибриноген 4,44 2-4 г/л
Креатинин 0,06
N=0,044-0,088 ммоль/л
Дата 27.03.03г.
Исследование крови: 27.03.03
Толерантность плазмы к гепарину-7мин. 20 сек.
Фибриноген- +
Протромбин- 0,2
Фибринолитическая активность-1 час 17 мин.
Общий анализ крови (26.03.03 г.):
Er – 3.5*10 12/л
Гемоглобин- 110 г/л
ЦП – 0,94
Лейкоциты – 5.0*10 9/л
П: 3
С: 74
Л: 14
М: 6
СОЭ: 54 мм/час
VII. Дифференциальный диагноз:
Острый панкреатит необходимо дифференцировать с:
1. С прободной язвой желудка и 12-перстной кишки.
Для прободной язвы характерно: молодой возраст больного, язвенный
анамнез, внезапные кинжальные боли, отсутствие рвоты, доскообразный
живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски
воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии.
Данных признаков у данного больного не выявлены
2. С острой механической кишечной непроходимостью.
Для острой механической кишечной непроходимости характерно:
схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в
начальном периоде.
Данных признаков у данного больного не выявлены.
3. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов.
Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжелое
состояние с самого начала, в анамнезе перенесенные ревмокардит или
инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарастает
интоксикация.
Данных признаков у данного больного не выявлены
4. С острым аппендицитом.
Для острого аппендицита характерно: начинается с острой боли в
эпигастральной области - кратковременно, спустя 2-4 часа боль
перемещается в правую подвздошную область, сочета-ется с напряжением
брюшной стенки и другими симптомами местного перитонита.
Данных признаков у данного больного не выявлены.
5. С острым холециститом и приступом желчной колики.
Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно:
локализация болей в пра-вом подреберье, симптом мышечной защиты, при
пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь.
Данных признаков у данного больного не выявлены.
VIII. Диагноз и его обоснование.
На
основании жалоб (на постоянные, интенсивные ноющие боли в верхнем
отделе живота, преимущественно в эпигастрии и левой половине,
иррадиирующие в спину, а также на тошноту, общую слабость), а также
принимая во внимание данные о начале и дальнейшем развитии бо-лезни
(считает себя больным с 10.03.03, когда впервые появилась резкая
внезапная боль схват-кообразного характера, в эпигастральной области
и левом подреберье, кроме того появились приступы тошноты и общая
слабость11.03.03. боль усилилась, приняла разлитой характер (охва-тила
всю полость живота)), данные Status praesens communis (язык обычной
формы и величины, сухой, обложен, выраженность сосочков в пределах
нормы), принимая во внимание результаты специальных приемов
исследования в Status localis (при поверхностной пальпации
отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье,
брюшная стенка в этой области слегка напряжена, в проекции
поджелудочной железы пальпируется образование (псевдокиста),
симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом
Шеткина-Блюмберга отрицательный), а также основываясь на результатах
дополнительных методов исследования (УЗИ (16.10.98 г.):
Поджелудочная железа с неровным контуром, диффузно неоднородна,
голов-ка увеличена до 33 мм., отёчна. В паренхиме железы мелкие
кальцинаты. В проекции сальнико-вой сумки жидкостное образование с
размерами 60*23*30 мм., содержит мелкодисперсную взвесь, капсула
четко не дифференцируется, мы можем поставить диагноз:
Острый панкреатит. Псевдокиста.
IX. Этиология и патогенез.
Провоцирующими факторами являются погрешности в диете:
злоупотребление острой и жирной писчей, алкогольными напитками.
Также повреждающее действие на ткань по-жделудочной железы оказывают
бактериальные токсины (при хронической очаговой инфекции - у данного
больного хронический гастро-дуоденит), химические агенты и травмы.
Причиной острого панкреатита может стать нарушение отткока секрета
поджелудочной железы, обусловленное стенозирующим попиллитом,
идиопатической гипертрофией мышц сфинктера большого дуоде-нального
сосочка, неврогенной дискинезией папиллы.
Наибольшее распространение получила ферментативная теория патогенеза
острого панкреатита.
Активация собственных ферментов поджелудочной железы в условиях
повышенной функции, затруднённого оттока панкреатического секрета и
последующее ферментативное по-ражение ткани железы в виде отёка и
некроза являются наиболее характерным звеном в патоге-незе острого
панкреатита.
Этот процесс в поджелудочной железе идёт по типу цепной реакции и
начинается обыч-но с выделения из повреждённых клеток железы
цитокиназы. Под действием цитокиназы трипси-ноген переходит в
трипсин. Панкреатический калликреин, активированный трипсином,
действуя на кининоген, образует высокоактивный пептид – каллидин,
который быстро превращается в брадикинин. Брадикинин может
образовываться и непосредственно из кининогена. Под действи-ем
трипсина из различных клеток поджелудочной железы освобождаются
гистамин и серотонин. Через лимфатические и кровеносные пути
панкреатические ферменты попадают в общее кровя-ное русло. В крови
трипсин активирует фактор Хагемана и плазминоген, тем самым,
оказывая влияние на процессы гемокоагуляции и фибринолиза.
Первоначальные патологические изменения в поджелудочной железе и
других органах проявляются выраженными сосудистыми изменениями:
сужение, а затем расширение сосудов, резкое повышение проницаемости
сосудистой стенки, замедление кровотока, выход жидкой ча-сти крови и
даже форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани.
Появляются серозный, серозно-геморрагический, геморрагический отёк и
даже массивные кровоизлияния в железе и забрюшинной клетчатке.
В условиях нарушенного местного кровообращения, тканевого обмена и
непосред-ственного действия на клетки ферментов возникают очаги
некроза паренхимы поджелудочной железы и окружающей её жировой ткани.
Этому способствует тромбообразование, которое наиболее характерно
для геморрагических форм панкреатита. Из разрушенных клеток
освобож-даются липазы. Последние, особенно фосфолипаза А,
гидролизируют жиры и фосфолипиды, обусловливая жировой некроз
поджелудочной железы, а распространяясь током крови и лимфы,
вызывают стеатонекрозы отдалённых органов.
Общие изменения в организме обусловлены в начале ферментативной, а
затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. В связи с
генерализованным воздействием на сосудистое русло вазоактивных
веществ очень быстро возникают значительные расстройства
кровообраще-ния на всех уровнях: тканевом, органном и системном.
Циркуляторные расстройства во внутрен-них органах приводят к
дистрофическим, некробиотическим и даже явно некротическим
измене-ниям в них, после чего развивается вторичное воспаление.
Значительная экссудация в ткани и полости, глубокие
функционально-морфологические изменения внутренних органов и другие
причины вызывают выраженные нарушения водно-электролитного,
углеводного, белкового и жирового обмена.
X. Клиническая картина.
Клинические проявления острого панкреатита зависят от многих
факторов – от формы и периода заболевания, степени интоксикации,
наличия и характера осложнений и сопутствующих заболеваний. Лечебные
мероприятия проводимые на догоспитальном этапе или в стационаре,
способствуют исчезновению или резкому ослаблению основных симптомов
панкреатита, затрудняя тем самым его распознавание.
Наиболее постоянным симптомом острого панкреатита является
интенсивная боль, как правило, выраженная в области собственно
эпигастрии, по ходу поджелудочной железы, возникающая внезапно,
появляющаяся нередко после пищевой перегрузки, часто иррадиирующая в
спину, в правую, левую или обе лопатки, левый реберно-позвоночный
угол, левое надплечье. Иногда боль нарастает постепенно, имеет
схваткообразный характер и не очень интенсивна.
Вторым по частоте (80-92% больных) симптомом острого панкреатита
является повторная, не приносящая облегчения рвота, которая обычно
появляется сразу же вслед за болью (но может и предшествовать ей) и
сопровождается, как правило, постоянной тошнотой. Температура тела
вначале нормальная или субфебрильная. Характерны «ножницы» –
отставание температуры тела от частоты пульса.
В диагностике острого панкреатита многие клиницисты большое значение
придают изменению окраски кожных покровов. Желтуха в начале
заболевания встречается редко. Чаще характерна бледность кожных
покровов. Появляющийся позже акро- и общий цианоз обусловлен
нарушением дыхания, токсическим поражением капилляров и характерен
для тяжелых форм панкреатита. Поэтому он всегда служит плохим
прогностическим признаком. Сухость языка при остром панкреатите, как
и при других острых хирургических заболеваниях живота, отражает
степень дегидратации организма. Живот вздут вначале только в
эпигастральной области, по ходу поперечно-ободочной кишки (симптом
Бонде), а позже – на всем протяжении. Напряжение мышц брюшной стенки
вначале локализовано лишь в проекции поджелудочной железы (симптом
Керта). Участие в защитной реакции мышц всего живота свидетельствует
об осложнении панкреатита ферментативным, а затем и гнойным
перитонитом, при котором одновременно находят положительным и
симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Грекова-Ортнера подтверждает
участие желчного пузыря в патологическом процессе и бывает
положительным примерно у 32% больных. При исследовании
периферической крови у 61-80% больных выявляется увеличение числа
лейкоцитов и сдвиг формулы белой крови влево, а у 54-82% -
лимфопения. Значительно реже возникают изменения со стороны красной
крови. Анемия связана с выходом эритроцитов в интрестициальное
пространство при увеличении проницаемости сосудистой стенки, их
разрушением под влиянием протеолитических ферментов.
Обязательным является определение суточного диуреза (при
необходимости -– часового), показатели которого могут указывать на
степень интоксикации. В моче выявляется протеинурия, микрогематурия,
цилиндрурия и другие патологические примеси.
Методы лечения.
Современная консервативная терапия острого панкреатита решает
следующие задачи:
1. Ликвидация боли и спазма, улучшение микроциркуляции в железе;
2. Борьба с шоком и восстановление гомеостаза;
3. Подавление экзокринной секреции и активности ферментов железы;
4. Борьба с токсемией;
5. Нормализация деятельности легких, сердца, почек, печени;
6. Профилактика и лечение осложнений.
В разные фазы и периоды развития острого панкреатита оправданы
различные оперативные вмешательства, преследующие две основные цели:
• Купировать острый приступ болезни и не допустить летального исхода;
• Предупредить рецидив острого панкреатита после выписки больного из
стационара.
Стол № 5 его цель химическое и механическое щажение (исключается
острое, жареное, бульоны, ограничение поваренной соли,
ограничиваются жиры; исключается грубая клетчатка).
• для купирования болей применяют п/к р-р промедола (или смесь
новокаина, димедрола, промедола), двусторонняя паранефральная
блокада по А.А. Вишневскому, блокада круглой связки печени, введение
ненаркотических анальгетиков.
• Церукал устраняют дискинезию панкреатических прото¬ков, обладают
противорвотным действием.
Церукал по 1 т х 3 раза в день
• Подавление активности ферментов поджелудочной железы:
Калликреин-протеазные ингибиторы инактивируют циркулирующий в крови
трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым
предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса
в поджелудочной железе.
Контрикал 10000 ЕД на физ. растворе 200 мл в/в капельно N5 ежедневно
• Для компенсации электролитных нарушений используются солевые
растворы:
"Дисоль" (натрия хлорида — 6 г, натрия ацетата — 2 г, воды для
инъ¬екций — до 1 л);
Дисоль 400 мл в/в капельно ежедневно
• Для борьбы с интоксикацией применяют также внутривенное капель¬ное
вливание 5% рас-твора глюкозы. Эти же мероприятия помогают
справиться и с де¬гидратацией. Для стимуляции репаративных процессов
в поджелудочной железе Рибоксин — препарат гипоксантин-рибозида,
является предшествен¬ником АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов.
Пирацетам – положительное влияние на обменные процессы, стимулирует
о-в процессы, усиливает ути-лизацию глюкозы, улучшает регионарный
кровоток в ишемизированных участках мозга, по-вышение устойчивости
тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях.
Sol. Glucosae 5% - 200 ml
Инсулин 2 ед
Ac. Ascorbinici 5% - 3,0
Рибоксин 5,0
Пирацетам 10,0
В/в капельно N 10
• Периферические М-халинолитики: для купирования боли при обострении
хронического панкреатита используют препараты, обладающие
спазмолитической активностью, ликвиди-рующие спазм сфинктера Одди,
восстанавливающие отток панкреатического сока, уменьша-ющие
внутриорганное давление.
Платифиллин по 2 мл х 2 раза в/м
Гастроцепин 0,25 по 1т х 2 раза
Периферические М-холинолитики блокируют окончания постганглионарных
холинэргических нервов, которые становятся нечувствительны к
действию ацетилхолина. Это приводит к сниже-нию секреции желудка,
внешней секреции поджелудочной железы, тонуса гладкой мускулатуры,
спазмолитическому эффекту.
• Актовегин активирует клеточный метаболизм. При условиях,
ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма и при
повышенном потреблении энергии (заживление, регенерация),
стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и
ана-болизма. Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения.
Актовегин 2,0 в/м днём N 10
Показания к операции у данного больного в настоящее время нет, так
как ещё не образовалась капсула, следовательно, некротические массы
не достаточно хорошо отделены и вмешательство может привести к
опорожнению содержимого в брюшную полость, что приведет к перитониту.
В дальнейшем возможно оперативное вмешательство.
XI. Дневник.
31.03.03.
Жалобы на ноющие постоянные боли в верхней трети живота, общую
слабость.
Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в
эпигастральной области и в левом подреберье, в проекции
поджелудочной железы пальпируется образование (псевдоки-ста),
симптомы Керте, Воскресенского, френикус слева, Мейо-Робсона
положительный. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-16; тоны сердца
приглушены, ритм правильный, ЧСС-70 в минуту, АД-140/80. Симптомы
раздражения брюшины и Пастернацкого отрицательные. Диурез-снижен.
1.04.03.
Жалобы на резкие схваткообразные боли по всей поверхности живота с
иррадиацией в спину, общую слабость, тошноту.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Настроение
подавленное. Живот напряжен-ный болезненный при пальпации, в связи с
болью глубокая пальпация не проводилась. Симпто-мы Керте, френикус
слева положительные. Дыхание везикулярное ослабленное, хрипов нет.
То-ны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-76, ЧДД-20, АД-140/90.
Симптом Пастернацкого отрицательный, симптомов раздражения брюшины
не выявлено. Диурез- снижен.
2.04.03.
Жалобы на постоянные боли в верхней трети живота, слабой
интенсивности, общую слабость. Общее состояние удовлетворительное.
Живот мягкий, болезненный в верхнем отделе, в проек-ции
поджелудочной железы пальпируется образование (псевдокиста),
симптомы Керте, Воскре-сенского, френикус слева, Мейо-Робсона
положительный. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18; тоны сердца
приглушены, ритм правильный, ЧСС-69 в минуту, АД-140/80. Симптомы
раздражения брюшины и Пастернацкого отрицательные. Диурез-в пределах
нормы.
3.04.03.
Жалобы на постоянные боли в верхней трети живота, слабой
интенсивности, общую слабость. Состояние без существенной динамики.
7.04.03
Жалобы на постоянные боли в верхней трети живота, слабой
интенсивности, общую слабость. Общее состояние удовлетворительное.
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в левом
подреберье, в проекции поджелудочной железы пальпируется образование
(псевдоки-ста), симптомы Керте, Воскресенского, френикус слева,
Мейо-Робсона
|
