|
История болезни
Диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения.
Куратор:
Паспортная часть
1. ФИО:
2. Возраст: Пол: мужской
3. Образование среднее специальное
4. Фермер
5. Дата поступления:
6. Исход: выписан
7. Семейное положение: женат
8. Место жительства:.
9. Диагноз направившего учреждения: хронический панкреатит, обострение
10. Диагноз при поступлении: хронический панкреатит в фазе обострения,
киста поджелудочной железы.
Жалобы при поступлении
При поступлении предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в области
эпигастрия, усиливающиеся во время приема пищи, рвоту, не приносящую
облегчения, отсутствие аппетита, похудание.
Anamnesis vitae
Родился в 1965 году в Рязани. Роды срочные, физиологиче-ские. До 1 года
находился на грудном вскармливании. В детском и юношеском возрасте рос и
развивался нормально. Закончил школу. Женился в 1983 году, имеет ребенка.
Жилищные условия нормаль-ные. Нервно-психическое состояние больного
удовлетворительное. Работоспособность снижена. Повышенная утомляемость.
Сон на-рушен из-за болей в области эпигастрия.
Вредные привычки: курит с 16 лет, злоупотребляет алкоголем.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмонии, бронхит, хро-нический
атрофический гастрит.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Наследственность: заболевания злокачественными новообра-зованиями,
болезнями обмена, психическими заболеваниями, са-харным диабетом,
туберкулезом, венерическими заболеваниями у своих родственников отрицает.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с февраля 2004 года, когда появились боль в области
эпигастрия сразу после еды. Несколько раз была рвота, не приносящая
облегчения. Обследовался в ЦРБ. Проведено УЗИ органов брюшной полости.
Заключение: хронический токси-ческий гепатит. Эхо-признаки хронического
деструктивного пан-креатита с явлением билиарной гипертензии. Поставлен
диагноз: обострение хронического панкреатита, хронический гепатит. По
экстренным показаниям больной доставлен в Рязань в ОКБ.
Status praesens
Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение в
постели активное, больной ориентирован в простран-стве и времени,
адекватно отвечает на поставленные вопросы.
Телосложение астеническое.
Температура 36,80С.
Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Под-кожная жировая
клетчатка развита плохо. Периферические лимфа-тические узлы не
пальпируются. Костно-мышечная система без па-тологии.
Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. Пульс хорошего наполнения,
нормального напряжения, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Сердечный
толчок не определяется. Верхушечный тол-чок локализуется в 5 межреберье
по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной
тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая по
средне-ключичной линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца
выслушивается правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов
нет. АД на правой руке- 120/80 мм.рт.ст, на левой- 125/75 мм.рт.ст. ЧСС
92 в минуту.
Система органов дыхания. Жалоб нет. Форма грудной клетки коническая.
Межреберья без особенностей. Дыхание через нос сво-бодное. Бронхофония
не изменена. При перкуссии выслушивается ясный легочный звук.
Аускультативно дыхание везикулярное оди-наковой интенсивности в
симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Система органов пищеварения. Жалобы на боль в области эпигастрия,
отсутствие аппетита, похудание за последние 2 месяца на 15 кг. Язык
суховат, обложен белым налетом. Слизистая полости рта, твердого и
мягкого неба видимых изменений не имеет. Живот обычной формы,
симметричный, вздутий нет. При пальпации живот мягкий, болезненный в
области эпигастрия, левом подреберье. Дополнительные объемные
образования не пальпируются. Шум плеска отсутствует. Печень увеличена,
при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. При аускультации
живота выслу-шивается нормальная перистальтика. Физиологические
отправления в норме.
Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
частота до 5-6 раз в сутки. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого
отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет.
Эндокринная система. Аппетит, жажда, диурез в норме. Щи-товидная железа
не изменена.
Нервная система и органы чувств. Память не нарушена. Спит плохо из-за
интенсивных болей в животе. Нервно-психический ста-тус без особенностей.
Зрение, вкус, обоняние, слух не нарушены.
Оценка тяжести больного: состояние средней степени тяжести
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного (боль в эпигастральной области,
усиливающаяся после приема пищи, рвота, не приносящая об-легчения,
похудание, отсутствие аппетита), анамнеза заболевания (появление болей в
феврале, атрофический гастрит в анамнезе), данных УЗИ (хронический
токсический гепатит, хронический дест-руктивный панкреатит с явлением
билиарной гипертензии), данных объективных методов исследования (язык
обложен белым налетом, болезненность при пальпации в эпигастральной
области, увеличение печени) можно поставить предварительный диагноз:
хронический панкреатит в фазе обострения? Язва желудка? Хронический
гепатит.
План обследования больного
1. ОАК
2. ОАМ
3. ФЛГ
4. ЭКГ
5. кровь на ИФА
6. кровь на RW
7. кал на яйца глист
8. кровь на группу и резус-фактор
9. кровь на глюкозу
10. РХПГ
11. диастаза мочи
12. биохимия крови
13. гастроскопия со взятием материала на исследование
Результату лабораторных и специальных методов
иссле-дования
1. ОАК от 24.03.04.
Эритроциты 4,0*10
Гемоглобин 122
ЦП 0,91
Лейкоциты 7,2*10
Эозинофилы 2
Палочкоядерные 1
Сегментоядерные 53
Лимфоциты 38
Моноциты 6
СОЭ 37мм/час
2. ОАМ от23.03.04.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес 1023
Белок 0,066г/л
Плоские ед.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 3-4 в поле зрения
3. ФЛГ без патологии
4. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, нормальное положение ЭОС.
5. Кровь на ИФА: антител к ВИЧ не обнаружено
6. Кровь на RW: отрицательна
7. Кал на яйца глист: не обнаружено
11. Группа крови III, Rh+
12. РХПГ от 30.03.04
При введении контраста заполняется Вирсунгов проток шириной 0,75 см.
Заполнения контрастом холедоха получить не удалось.
13. Диастаза мочи от 27.03.04г.- 128 ед.
14. Биохимия крови:
Общий белок 80 г/л
Билирубин 12,0 ммоль/л
Прямой 3,0 ммоль/л
Непрямой 9,0 ммоль/л
Мочевина 5,49
Остаточный азот 18,9 ммоль/л
Креатинин 0,07 ммоль/л
Амилаза 26,6г/л
13. Гастроскопия от 25.03.2004
Аппарат: ЕД-200 ХИ
Обезболивание: проводилась местная анестезия лидо-каином 2%- 2,0 мл
Пищевод свободно проходим, кардия смыкается не пол-ностью, желудок
содержит умеренное количество мутной жидкости, расправляется воздухом
хорошо. Складки умеренно выражены, извиты. Перистальтика прослеживается.
Слизистая оболочка с оча-гами атрофии в антральном отделе. Привратник
проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Слизистая
оболочка нисходящей части двенадцатиперстной кишки, большой и малый
дуоденальные соски гиперемированы, в устье фатерова соска име-ются
сосочковые разрастания. Биопсия, мазок. При продвижении аппарата в
постбульбарном отделе - у больного болезненные ощу-щения. Во время
исследования фатерова соска поступления желчи в двенадцатиперстную кишку
не отмечено.
Заключение: папиллит, дуоденит. Гастрит с очагами ат-рофии в антральном
отделе. Недостаточность кардии. Контроль ре-зультатов биопсии.
Гастроскопия от 30.03.2004
Аппарат: ЕД200-ХИ
Обезболивание не проводилось
По сравнению с ФГС от 25.03.2004 эндоскопическая кар-тина прежняя.
Произведена канюлизация устья фатерова соска. При введении контраст
поступает в расширенный вирсунгов проток. Попытка контрастировать
холедох без результата.
Дифференциальный диагноз
Хронический панкреатит в стадии обострения следует дифференцировать с
обострением язвенной болезни желудка. За обострение хронического
панкреатита говорят данные объективного исследования, данные УЗИ,
повышение диастазы мочи, лейкоцитоз. При гастроскопии не обнаружено
язвенного дефекта.
Заключительный клинический диагноз
На основании предварительного диагноза и данных дополни-тельных методов
обследования можно поставить заключительный клинический диагноз:
хронический панкреатит в стадии обострения, папиллит, дуоденит, гастрит
с очагами атрофии, хронический токсический гепатит.
Клиника
Заболевание начинается чаще после обильной еды. Внезапно возникает
сильная боль распирающего характера. Локализация боль разнообразна и
зависит от основной локализации изменений поджелудочной железы. Рвота
неукротимая, не приносящая облег-чения. В начале заболевания температура
нормальная или субфеб-рильная. Отмечается цианоз кожных покровов, может
быть икте-ричность склер, тахикардия, снижение АД. Язык обложен белым
налетом, суховат. Живот несколько вздут. В начале заболевания живот
мягкий, может быть легкое напряжение мышц в эпигастрии и болезненность
по ходу поджелудочной железы. Довольно часто определяется болезненность
в левом реберно-позвоночном углу. Симптомы раздражения брюшины
становятся положительными при развитии панкреатогенного ферментативного
перитонита.
Этиология
Заболевания желчевыводящих путей отмечают в 60% случаев. Причиной
острого панкреатита могут быть прием алкоголя, чрез-мерное употребление
богатых жирами продуктов, холецистит, хо-ледохолитиаз, дивертикулы
двенадцатиперстной кишки.
Патогенез
В результате повышения давления в протоках поджелудочной железы
происходит повреждение клеток, цитокиназа активирует трипсиноген,
переходящий в трипсин. Последний является актива-тором большей части
проэнзимов: химотрипсина, эластазы, колла-геназы, фосфолипазы А.
Фосфолипаза А освобождает из фосфоли-пидов клеточных мембран лизолецитин
и лизокефалин, обладающие сильным цитотоксическим действием. Трипсин
выделяет также из кининогена тканей и крови полипептиды и кинины.
Активированные кинины обусловливают боль и генерализованную
вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемического шока.
Лечение
Планируется консервативное лечение.
Дневники
29.03.2004. Жалобы на болезненность в области эпигастрия, отсутствие
аппетита, плохой сон. Температура тела 37,20С. Объек-тивно: состояние
средней степени тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в
минуту. При аускультации сердца выслуши-вается правильный двучленный
ритм. ЧСС 89 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым
налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.
Физиологические отправ-ления в норме.
Назначения: 1.гемодез + лазекс в/в
2. глюкоза + вит. С, В6 в/в
3. глюкоза + цефабол в/в
4. литическая смесь в/м
5. октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки
6. холод на эпигастральную область
31.03.2004. Жалобы сохраняются. Температура тела 37,30С. Объективно:
состояние средней степени тяжести. Дыхание везику-лярное, хрипов нет.
ЧДД 20 в минуту. При аускультации сердца выслушивается правильный
двучленный ритм. ЧСС 89 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат,
обложен белым налетом. Живот немного вздут, болезненный в эпигастральной
области, в левом ре-берно-позвоночном углу. Физиологические отправления
в норме.
Назначения: 1.гемодез + лазекс в/в
2. глюкоза + вит. С, В6 в/в
3. глюкоза + цефабол в/в
4. литическая смесь в/м
5. октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки
6. холод на эпигастральную область
7. реланиум 5-10 мг за 30 минут до сна
Эпикриз
Кухтенков Александр Михайлович 38 лет находился на лече-нии в
хирургическом отделении ОКБ с диагнозом: хронический панкреатит в стадии
обострения. Поступил 22.03.2004 с жалобами на болезненность в
эпигастральной области, усиливающуюся после еды, рвоту, не приносящую
облегчения. За время нахождения в стационаре было произведено:
гастроскопия( заключение: дуоденит, папиллит, гастрит с очагами атрофии
в антральном отделе), УЗИ органов брюшной полости( заключение:
хронический дест-руктивный панкреатит с явлением билиарной гипертензии,
диф-фузные изменения печени), ОАК от 24.03.04( эритроциты 4,0*1012,
гемоглобин 122, ЦП 0,91, лейкоциты 7,2*109, эозинофилы 2, палочкоядерные
1, сегментоядерные 53, лимфоциты 38, моноциты 6, СОЭ 37мм/час), ОАМ (цвет
соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1023, белок 0,066г/л,
плоские ед., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 3-4 в поле зрения),
Биохимия крови( общий белок 80 г/л, билирубин 12,0 ммоль/л, прямой 3,0
ммоль/л, непрямой 9,0 ммоль/л, мочевина 5,49, остаточный азот 18,9 ммоль/л,
креатинин 0,07 ммоль/л, амилаза 26,6г/л). На фоне проводимого лечения (
гемодез + лазекс в/в, глюкоза + вит. С, В6 в/в, глюкоза + цефабол в/в,
литическая смесь в/м, октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки, холод
на эпигастральную область, реланиум 5-10 мг за 30 минут до сна)
состояние больного улучшилось и он был выписан под амбулаторное
наблюдение.
Прогноз
Неблагоприятный, так как возможны частые обострения с раз-витием
панкреатогенного перитонита.
|
