|
|
|
|
|
|
В начало ► Истории болезней ►Истории болезни по травматологии и ортопедии |
|
|
|
Посттравматическая контрактура правого
голеностопного и коленного суставов.
|
|
Паспортная часть.
ФИО: Возраст: 25 лет (24.06.1981) Место жительства: Профессия: не работает Дата поступления: 19.02.2007 940 Дата курации: с 1.03.2007-12.03.2007 Жалобы. Жалобы при поступлении: на ограничение движений в правом голеностопном суставе. Жалобы на момент курации: на ограничение движений в правом голеностопном суставе. Anamnesis morbi. После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе. Госпитализирована для лечения в РОКБ. Anamnesis vitae. Родилась в Рязанской области г. Ряжск. Росла и развивалась нормально. Образование среднее. Бытовой анамнез: условия проживания удовлетворительные. Питание: удовлетворительное. Трудовой анамнез: не работает Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет. Перенесённые заболевания: ОРВИ, ОРЗ Гинекологический анамнез: Время наступления полового созревания соответствует физиологическим нормам. Менструации с 13 лет по 4 дня через 28 дней, не обильные, установились сразу. Цервицит (15.02.2007). Медицинский аборт в 2002 г. Аллергический анамнез: без особенностей. Наследственность: Болезни обмена, злокачественные новообразования, психические и венерические заболевания, гипертоническую болезнь, сахарный диабет у близких родственников больная отрицает. Status praesens. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Кожные покровы: розовой окраски, высыпания отсутствуют. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая. Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе. В остальных суставах движения в полном объеме, безболезненны. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Status localis. Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. Чувствительность не нарушена. При пальпации суставы безболезненны. Движения в коленном суставе: Справа Слева Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45° Движение в голеностопном суставе: Справа Слева Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45° Супинация 10° 45° Пронация 0° 25° Справа Слева Объем голени 35 см 35 см Исследование сердечно - сосудистой системы Болей в грудной клетке, одышки, отеков нет. При осмотре артерий: сонных, в яремной ямке (пульсация дуги аорты), артерий конечностей патологии не выявлено. При пальпации артерии мягкие и гладкие. Симптоматическое дрожание сонных артерий, дуги аорты не определяется. Артериальный пульс на плечевых, сонных артериях, дуге аорты, на тыльной и медиальной поверхностях стоп симметричен, ритм правильный с частотой 76 ударов в минуту. Ослабление пульса на тыльной и медиальной поверхностях стоп. При осмотре шейных вен: набухания и венного пульса нет. При аускультации ярёмной вены, сонных и подключичных артерий –патологические шумы не выслушиваются. Артериальное давление: систолическое - 120 мм рт. ст., диастолическое - 80 мм рт. ст. Пальпация сердечной области: Верхушечный толчок пальпаторно определяется по левой среднеключичной линии в Vом межреберье. Верхушечный толчок, разлитый, ослаблен. Дрожание в области сердца: «кошачье мурлыканье» отсутствует. Пульсации в подложечной области нет. Зон кожной гиперестезии нет. Перкуссия сердца: Границы относительной тупости сердца: правая граница располагается в IV межреберье по правой окологрудинной линии; верхняя граница находится в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая граница – в V межреберье по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно во II межреберье и составляет 5 см., сердечное притупление имеет правильную конфигурацию. Поперечник относительной тупости сердца равен 14 см., длинник – 16 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая граница – IV межреберье, вдоль левого края грудины, верхняя граница на IV ребре по левой парастернальной линии, левая граница располагается в V межреберье, на 1.5 см. кнутри от левой среднеключичной лини. Аускультация сердца и крупных сосудов: Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, 76 ударов в минуту. Патологических шумов в сердце нет. Система органов дыхания. Приступов удушья нет. Боли и кровохарканья нет, мокроты нет. Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована. Соотношение вдох/выдох не изменено. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков не увеличена. Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 15. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание не ослаблено. При перкуссии отмечается легочный звук с обеих сторон. Границы легких: Верхняя высота стояния спер. высота стояния сзади справа 3см VII шейный слева 3см VIIшейный шир. полей Кренига 8см 8 см Нижняя по окологрудинной 6 ребро не определ. по среднеключичной 7 ребро не определ. по переднеподмышечной 8 ребро 8ребро по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро по лопаточной 10 ребро 10 ребро по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро Дыхательная экскурсия нижнего края легкого по среднеподмышечной 8см 8см При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и патологических шумов не выслушивается. Пищеварительная система. Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, не обложен, сосочки сохранены. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью. Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка. Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Мочевыделительная система. Мочеиспускание безболезненно, количество мочи в норме. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная. Нервно-психический статус. Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся Предварительный диагноз На основании жалоб больной: на ограничение движений в правом голеностопном суставе На основании анамнеза заболевания: После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе. На основании данных объективного обследования: Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе. Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. При пальпации суставы безболезненны. Движение в голеностопном суставе: Справа Слева Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45° Супинация 10° 45° Пронация 0° 25° Движения в коленном суставе: Справа Слева Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45° Можно поставить предварительный диагноз: Основной диагноз: Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов. План обследования: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин (общий, прямой, непрямой) АСТ, АЛТ, мочевина, остаточный азот, креатинин. 3. Исследование крови на RW 4. Глюкоза крови. 5. Анализ крови на группу и резус-фактор 6. Общий анализ мочи 7. Кал на яйца глист 8. Рентгенограмма грудной клетки 9. Рентгенограмма голени, голеностопного сустава. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов. Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин, г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты, х109/л Эозино-филы, % П/я, % С/я, % Лимфо-циты, % Моно-циты, % СОЭ 20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27 24.02.2007 4,3 136 0,41 1.03.2007 4,4 128 0,39 Общий анализ мочи Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з 20.02.2007 1018 кислая Желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1 27.02.2007 1015 кислая С/желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1 27.02.2007 Анализ крови на RW Заключение: RW отрицательная 20.02.2007 Глюкоза крови Заключение: 4,6 ммоль/л 20.02.2007 Биохимический анализ крови Белок: 76 г/л Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л прямой – 2,4 мкмоль/л непрямой – 10,0 мкмоль/л Мочевина: 4,8 ммоль/л АСТ: 1,40 мкмоль/л АЛТ: 1,37 мкмоль/л Остаточный азот: 17,4 ммоль/л Креатинин: 0,05 мкмоль/л 20.02.2007 Кал на яйца глист Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно». 19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433 На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры. Диффенциальный диагноз: Посттравматическую контрактуру суставов следует дифференцировать в нейрогенной контрактурой. При нейрогенной контрактуре отмечается нарушение чувствительности по проводниковому типу, трофичкеские нарушения неиннервируемых участков конечности (атрофия мышц, сухость, тонкость кожи), пассивное патологическое положение конечности («конская стопа»), чего не наблюдается у данной больной. Таким образом это посттравматическая контрактура. Окончательный диагноз и его обоснование. На основании жалоб больной, на основании анамнеза заболевания, на основании данных объективного обследования, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования: 19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433 На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры. Можно поставить окончательный диагноз: Основной диагноз: Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов. План лечения Медикаментозное лечение: - Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год. - Трентал 2,0 №10 в/в капельно - Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день Физиолечение: - Лечебная гимнастика - Диадинамические токи на пораженные суставы - Озокерит на пораженные суставы Дневники: 2.03.2007 Жалоб нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. 5.03.2007 Жалоб нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 72 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. 7.03.2007 Жалоб нет. АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Эпикриз Больная поступила в травматологическое отделение с жалобами на: на ограничение движений в правом голеностопном суставе. Диагноз: Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов. Проведены исследования: Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин, г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты, х109/л Эозино-филы, % П/я, % С/я, % Лимфо-циты, % Моно-циты, % СОЭ 20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27 24.02.2007 4,3 136 0,41 1.03.2007 4,4 128 0,39 Общий анализ мочи Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з 20.02.2007 1018 кислая Желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1 27.02.2007 1015 кислая С/желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1 20.02.2007 Биохимический анализ крови Белок: 76 г/л Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л прямой – 2,4 мкмоль/л непрямой – 10,0 мкмоль/л Мочевина: 4,8 ммоль/л АСТ: 1,40 мкмоль/л АЛТ: 1,37 мкмоль/л Остаточный азот: 17,4 ммоль/л Креатинин: 0,05 мкмоль/л 20.02.2007 Кал на яйца глист Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно». 19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433 На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры. Проведено лечение: Медикаментозное: - Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год. - Трентал 2,0 №10 в/в капельно - Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день Физиолечение: - Лечебная гимнастика - Диадинамические токи на пораженные суставы - Озокерит на пораженные суставы На фоне проводимого лечение отмена положительная динамика. Планируется продолжать назначенное консервативное лечение. Рекомендации Проведение ЛФК без нагрузки. Массаж, физиолечение, санаторно-курортное лечение. Прогноз заболевания. Прогноз на выздоровление - благоприятный Прогноз на жизнь – благоприятный Прогноз на трудоспособность – благоприятный |
|
