|
Паспортная
часть.
1. Ф.И.О.: Лысенко Сергей Витальевич.
2. Дата рождения: 29.04.1966г.
3. Образование: среднее специальное
4. Место работы: пенсионер
5. Адрес: Тула, ул. Декабристов, д.8 кв.30
6. Паспорт: серия 6104 № 125475 выдан 18.05.06. кем: Тульским РОВД
7. Полис: серия 00500 №430621 выдан: РОСНО.
8. Дата поступления: 21.04.08г.
9. Доставлен по плановым показаниям
Жалобы при поступлении
При поступлении больной предъявлял жалобы на вывих левого плеча,
повторяющийся 1-2 раза в месяц в течение восьми лет, вывих устранял
самостоятельно, после вправления – боль в области плечевого сустава в
течение 1 - 3 дней.
Жалобы на момент курации
Больной предъявляет жалобы на боль в послеоперационной ране.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2000 года, когда при прыжке с парашютом упал на
левую руку и вывихнул плечо. Вывих устранил самостоятельно,
иммобилизация не была проведена. Через несколько месяцев вывих
повторился, в последующем вывихи плеча происходили 3 – 5 раз в год,
вправлял самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. За
последний год вывихи участились – 2 раза в месяц, для вправления вывиха
требовалось больше времени, боль в области плечевого сустава усилилась и
длилась до 3х дней после вправления.
Больной обратился в ОКП и был направлен в 17 отделение ОКБ для лечения.
Anamnesis vitae
Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г.
Рязани. 24 года служил офицером в армии. В браке имеет дочь.
Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков.
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет – операция
по поводу привычного вывиха правого плеча.
Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов
аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека
Квинке и др. не отмечает.
Компоненты крови не переливались.
В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями
обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими
заболеваниями не было.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в пространстве и времени
ориентирован.
Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Пальпируемые
лимфоузлы (подчелюстные, подключичные, бедренные) эластичной
консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается
правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. Живот мягкий,
безболезненный. Диспепсических расстройств нет. Мочеполовая система без
патологии. Эндокринных нарушений нет. Нервная система и органы чувств
без патологии.
Status lokalis
Гипотрофия мышц левого надплечья. При пальпации боль в области плечевого
сустава. «+» симптом Ванштейна, «ножниц», Бабича.
Объем движений в плечевом суставе:
Возможные движения Справа Слева
отведение 1750 1700
Сгибание 1750 1700
Разгибание 350 250
Ротация кнаружи 300 250
Ротация внутрь 550 500
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: на вывих левого плеча, повторяющийся 1-2
раза в месяц в течение восьми лет, вывих устранял самостоятельно, после
вправления – боль в области плечевого сустава в течение 1 - 3 дней.
На основании анамнеза заболевания: В анамнезе травматический вывих
плеча, после которого вывихи стали повторяться без адекватной нагрузки.
На основании местного статуса: Гипотрофия мышц левого надплечья. Боль в
области плечевого сустава. «+» симптом Ванштейна, «ножниц», Бабича.
Ограничение отведения, сгибания, разгибания, ротации.
Можно поставить предварительный диагноз:
Привычный вывих левого плеча
План обследования больного
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Группа крови, резус фактор
Кровь на RW и ИФА
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Сахар крови
Рентгенография на обе конечности с отягощением
ЭКГ
ФЛГ
Консультация терапевта
Результаты дополнительного обследования
Рентгенография на обе конечности с отягощением 21.04.08г.
На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов костной патологии
не выявлено. Расширение левой межсуставной щели.
ЭКГ 21.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси
сердца.
ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено.
Консультация терапевта21.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается
правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85
мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в
норме.
Противопоказаний к операции нет.
Результаты лабораторного исследования:
Общий анализ крови(21.04.08):
Эритроциты - 4,8*1012/л
Hb - 146 г/л
Лейкоциты – 6,2*109/л
палочкоядерные - 1%
сегментоядерные - 66%
Лимфоциты - 27%
Моноциты - 6%
CОЭ - 12 мм/ч
2. Общий анализ мочи (21.04.08):
Цвет - светло-желтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Уд. вес - 1027
Белок - 0 г/л
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
3. Группа крови(21.04.08): О ( I ) Rh +
4. Биохимический анализ крови (21.04.08):
Общийбелок-70г/л
Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л
Прямой – 1,8 ммоль/л
Непрямой–6,0ммоль/л
Мочевина-5,74ммоль/л
Остаточный азот – 14,2 ммоль/л
Креатинин – 96 ммоль/л
АсАТ – 24 Е/л АЛАТ - 26 Е/л
5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л
6. Коагулограмма(21.04.08):
Фибриноген - 3,11 г/л
Фибринолитическая активность – 61%
Толерантность плазмы к гепарину - 6 мин. 30 сек.
Тромбиновое время – 15сек.
Активность фибриназы – 60%
Фибриноген В – отр.
Протромбиновый индекс – 1,0
7. Реакция Вассермана, ИФА(21.04.08) - отрицательные.
Заключительный клинический диагноз
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, местного статуса,
дополнительных методов исследования (Рентгенография на обе конечности с
отягощением: На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов
костной патологии не выявлено. Расширение левой межсуставной щели).
Можно поставить заключительный клинический диагноз:
Привычный вывих левого плеча.
Дифференциальный диагноз
Привычный вывих плеча следует дифференцировать с плечелопаточным
периартритом, т.к. при этом заболевании также наблюдается атрофия мышц
надплечья, боль в области плечевого сустава, нарушение движения в
суставе в следствие развития контрактуры.
В анамнезе привычного вывиха, как правило, всегда есть травматический
вывих, после которого вывихи повторяются несколько раз в год без
адекватной нагрузки.
Плечелопаточный периартрит является следствием шейного остеохондроза.
План лечения
Так как консервативное лечение при привычном вывихе плеча неэффективно,
больному будет проведено оперативное лечение.
Лечение
Предоперационный эпикриз: Больной Лысенко Сергей Витальевич 1966года
рождения с 21.04.2008г. находится на лечении в 17 отделении ОКБ с
Диагнозом: Привычный вывих левого плеча. Учитывая, что консервативное
лечение не приведет к излечению и будут рецидивы заболевания, больному
планируется 22.04.2008г. провести операцию Бойчев II слева.
Больной обследован. Переливание крови не предполагается. Согласие
больного на оперативное лечение получено, о возможных осложнениях
предупрежден.
Премедикация:
Sol. Atropini 0.1% - 1.0 в/м
Sol. Dimedroli 1% – 1.0 в/м
Sol. Relium 2.0 в/м за 30 мин. до операции
Операция. 22.04.08г. Бойчев II слева.
Под эндотрахеальным наркозом после двукратной обработки операционного
поля в области левого плечевого сустава произведен разрез около 12 см. в
ране тупым и острым путем послойно обнаружен клювовидный отросток.
Последний долотом отсечен с прикрепляющимися к нему мышцами. Низведен с
небольшими техническими трудностями. Гемостаз. Отсеченная часть
клювовидного отростка трансоссально прошита тремя лавсановыми нитями.
Плечо ротировано кнаружи, обнажилась подлопаточная мышца, под ней тупым
и острым путем сформирован туннель, в него проведен прошитый клювовидный
отросток с прикрепляющимися мышцами, последний фиксирован трансоссально
к месту естественного прикрепления. Гемостаз. Дренирование широкой
резиновой полоской. Послойные швы на рану. Асептическая повязка.
Наложена гипсовая торако-брахиальная повязка Дезо.
Назначения:
Кеторол 1,0 в/м 3р/д
Токоферол 10% - 1,0 в/м 3р/д
Цефотаксим 1г. 2р/д в/м
Дневники
23.04.08г. t = 37,50С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в
п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД
17 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 78уд. в
мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – умеренный отек мягких тканей левого надплечья и
плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж подтянут. Смена асептической
повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
Назначено физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.
24.04.08г. t = 37,20С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в
п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД
16 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 72уд. в
мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – небольшой отек мягких тканей левого надплечья и
плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж удален. Смена асептической
повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
25.04.08г. t = 36,80С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД
130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул,
диурез в норме.
Произведена перевязка – отек мягких тканей левого надплечья и плеча
спал. Швы состоятельны. Смена асептической повязки. Симптоматическая
терапия проводится полностью.
28.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД
130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул,
диурез в норме.
Произведена перевязка – швы состоятельны. Смена асептической повязки.
Симптоматическая терапия проводится полностью.
30.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД
130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул,
диурез в норме.
Произведена перевязка – швы состоятельны. Смена асептической повязки.
Цефотаксим отменен.
4.05.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД
130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул,
диурез в норме.
Произведена перевязка – рана зажила первичным натяжением. Швы сняты.
Эпикриз
Больной Лысенко Сергей Витальевич 42 лет находился на лечении в 17
отделении ОКБ с диагнозом: Привычный вывих левого плеча.
22.04.08г. под эндотрахеальным наркозом проведена операция: Бойчев II
слева.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Больному проводилась
антибиотикотерапия и физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.
Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12й день.
4.05.08г. больной выписан на амбулаторное долечивание по семейным
обстоятельствам под расписку.
Рекомендации
Гипсовая повязка на 4 недели.
Физиолечение – магнитотерапия, УВЧ-терапия
После снятия гипсовой повязки – ЛФК, массаж(4 недели).
Легкие физические нагрузки на плечо.
Через 6 месяцев – физические нагрузки. |
