Парентеральное питани

Частичное или полное парентеральное питание требуется тогда, когда, начиная с третьего послеоперационного дня, невозможно обеспечить достаточное пероральное введение пищи. Если эту ситуацию удается распознать раньше на основании характера заболевания или особенностей операции, то необходимо незамедлительно начинать парентеральное питание уже со второго дня после операции. При лечении детей нужно уяснить, что необходимо путем парентерального питания покрыть издержки основного обмена или обеспечить общую потребность (см. 3.12.6.1 и гл. 4).

Введение веществ в соответствии с потребностями основного обмена сводит распад тканей к минимуму, однако поддерживает жизнь максимально 2—3 нед. Часто этого промежутка времени оказывается достаточным, чтобы восстановить нарушенные функции и вернуться к энтеральному питанию.

В детской практике кажется сложным, а на длительное время даже невозможным обеспечить парентерально общую потребность в воде, калориях, азоте, электролитах и витаминах. Тем не менее все же удается посредством инфузий в полую вену не только поддерживать жизнь новорожденных, но и обеспечивать возрастную прибавку массы тела (Wilmo-re, Dudrick, Filler, с соавт., Heird, Winters) [Wretlind, 1972, 1973—1974].

Важнейшими показаниями для парентерального питания в детском возрасте являются следующие:

— врожденные пороки развития, которые на определенном промежутке времени не позволяют провести достаточного энтерального питания (атрезия пищевода, кишечника, непроходимость кишечника, вызванная меконием);

— распространенная резекция тонкого кишечника;

— хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, регионарный энтерит, хроническая диспепсия, экссудативная энтеропатия различного генеза, синдром недостаточности всасывания);

— наружные и внутренние кишечные фистулы;

— тяжелые нарушения аппетита (в предоперационном периоде, неврогенная анорексия, крайняя степень недоношенности);

— гиперкатаболические состояния (обширные размозжения и ожоги, множественная травма, черепно-мозговая травма);

— острая почечная недостаточность;

— с целью улучшения общего состояния при злокачественных заболеваниях, чтобы обеспечить возможность оперативного, химиотерапевтического и лучевого лечения.

Количество и состав растворов подбирают с учетом водного и электролитного баланса и формы внутривенного введения.

Для покрытия потребности в калориях нужно в cледующем процентном соотношении ввести 3 основные группы веществ:

— углеводы 50% энергетической ценности

— жиры 30% энергетической ценности

— аминокислоты 20% энергетической ценности

Углеводы

Они являются важнейшими носителями энергии. Растворы, содержащие 100 г/л, можно вводить еще в периферические вены, растворы больших концентраций вводятся путем катетеризации полой вены. В качестве основного раствора нужно использовать раствор глюкозы или инвертированного сахара. Насколько прогрессивно применение сорбитола или ксилитола, покажет время. Могут усваиваться следующие количества (Beyreiss):

Общая доза для фруктозы + сорбитола составляет 0,25 г/кг/ч Общая доза для ксилитола + сорбитола — 0,25 г/кг/ч.

Метаболизм фруктозы и сорбитола похож и идет при участии сорбитдегидрогеназы. Сорбитол и ксилитол при одновременном введении конкурируют с полиоль-дегидрогеназой печени (Bafiler, Bickel, Froesch, Keller).

Новорожденным и детям раннего грудного возраста можно вводить только глюкозу, так как нужно всегда помнить об отсутствии врожденной толерантности к глюкозе или дефиците фруктозо-1-6-дифосфатазы. То же самое можно сказать и об инфузионных растворах аминокислот и жировых эмульсий, которые содержат сорбитол и ксилитол. При выявленной гипогликемии нужно вводить только глюкозу. «Прикрытие» инсулином делать не нужно, оно даже противопоказано из-за опасности образования антител к инсулину.

В послеоперационном периоде толерантность к глюкозе понижается. Регулярное исследование сахара крови и введение в соответствующих случаях растворов сахара, не содержащих глюкозы (см. выше), может предотвратить грозные нарушения обмена веществ (гипергликемию, гиперосмоляльность, осмотический диурез). Вводимые вещества подбирают индивидуально для каждого больного!

Жировые эмульсии

Дети школьного возраста ежедневно получают жира 2 г/кг массы; младенцам и новорожденным можно вводить 3—4 г/кг массы тела в день. Жировые эмульсии следует вводить или маленькими порциями, или в сочетании с растворами Сахаров, что важно для усвоения жировых эмульсий. Недоношенные новорожденные выводят введенные жиры хуже (опасность развития синдрома перенасыщения). Элиминация из кровяного русла может быть улучшена у детей, как и у взрослых, посредством введения гепарина (50 ЕД/г жира). Жиры можно назначать со второго дня после операции. Дефицит эссенциальных жирных кислот может развиться уже спустя 1—2 нед после парентерального питания, не содержавшего жиров (дерматит, центральная инфильтрация печеночных долек, нарушение заживления ран). Потребность в линолевой кислоте 0,1 г/кг/день [Wretling, 1972] можно обеспечить, если 10% потребности в калориях покрываются жировой эмульсией на основе соевого масла (интралипид 10%, липофундин S10%) (Mashima). Обычные дозировки надежно предотвращают дефицит эссенциальных жирных кислот.

Белок

Белковые препараты применяют прицельно для возмещения дефицита белка, но не для парентерального питания.

Аминокислоты

Парентеральное питание можно осуществлять только при помощи инфузионных растворов аминокислот. Оптимальные смеси для детского возраста должны отвечать следующим требованиям:

— Подходят только L-аминокислоты, которые обеспечивают физиологическую потребность для поддержания жизнедеятельности и рост.

— Состав должен отвечать потребностям детского организма (см. табл. 35), эссенциальных аминокислот должно быть по меньшей мере 50%.

Наряду с известными эссенциальными аминокислотами изолейцином, лейцином, лизином, метионином, фенилаланином, треонином; триптофаном и валином для младенцев и маленьких детей эссенциальными являются также, по всей вероятности, гистидин [Holt et al., 1960] (Holt, Snyderman) и тирозин (Jurgens), а для плода и недоношенного — цистеин-цистин (Sturman). Однако в определенном количестве должны содержаться и «неэссенциальные» аминокислоты: аргинин (для дезинтоксикации и оптимального усвоения), аланин, глутаминовая кислота и пролин (для оптимального усвоения аминокислотных смесей), а также аспарагиновая кислота, глицин и серии (Wretling).

Не исключено, что в послеоперационном периоде спектр необходимых аминокислот иной; к сожалению, знания по этому вопросу для различных возрастных групп еще недостаточны. Однако можно считать, что потребность в аминокислотах после операций, травм и в периоде реконвалесценции после тяжелых истощающих заболеваний увеличивается по меньшей мере на 50% (Asworth с соавт.) [Young et al., 1947; 1950].

— Аминокислоты усваиваются только при введении достаточного количества калорий [1 г аминокислот вместе с 20— 30 ккал (84—126 кДж)].

— Так называемая гипераминацидурия от чрезмерного введения (Erdmann, Heine) развивается при слишком быстром введении [Erdmann, 1968], а также при плохом составе аминокислотного раствора.

— При непереносимости (ацидоз, азотемия, аминацидурия, мозговые нарушения) можно думать о врожденном нарушении усвоения аминокислот.

— При расчете баланса необходимо предусматривать обычные имеющиеся в продаже аминокислотные растворы, содержащие электролиты и углеводы.

Витамины

В табл. 45 представлена суточная потребность в витаминах для детей и младенцев (из работы Beyreiss). Для ряда витаминов сообщить точные количественные данные невозможно: после операций, травм, ожогов и т. п. потребность возрастает на 50—100%.

Потребность в водорастворимых витаминах обеспечивается путем дробных внутривенных инъекций (с инфузионными растворами не смешиваются!) 1—2 мл витаминов комплекса В и 50—100 мг витамина С. Фолиевая кислота вводится внутривенно или внутрь 2 раза по 5 мг/нед, витамин В₁₂ по 100—500 мкг каждые 4 нед. Биотин в обычных препаратах витаминов не содержит, явления, связанные с его дефицитом, у людей не описаны (Beyreiss).

Таблица 45. Суточная потребность в витаминах младенцев и маленьких детей при парентеральном питании (представлено Beyreiss)

Витамин К назначают рано. Лучше всего его вводить в форме витамина Ki (1—5 мг еженедельно) парентерально; менадион содержащие препараты (витамин Кз) могут вести к гемолизу и угнетению ферментов [Wretlind, 1972]. Замещение витамином А осуществляется с интервалом в 4 нед (50000—100000 ИЕ внутримышечно), витамином D каждые 3—4 мес младенцам, более старшим детям реже. Витамин Е содержится в жировых эмульсиях. Из-за высокого содержания полиненасыщенных жирных кислот в жировых эмульсиях, имеющихся в продаже, в организм вводится только 0,7 мг а-токоферола/г жира, поэтому необходимо дополнительное его введение [Wretlind, 1972]. Как можно скорее нужно назначать препараты поливитаминов внутрь.

Потребность в минеральных веществах (Na⁺, К⁺, С1, см. также табл. 43)

Потребность в минеральных веществах и микроэлементах представлена в табл. 46. Состояния, связанные с дефицитом микроэлементов, могут развиться почти через 1—2 нед после начала тотального парентерального питания и характеризуются при дефиците железа анемией, нарушением заживления ран, при дефиците цинка — гипопротеинемией, везикулезно-пустулезным дерматитом, алопецией, поносами и болями в животе (Fodor с соавт., Arakawac с соавт., Okadac с соавт., Fleming с соавт., Ricoun с соавт.; при дефиците меди — анемией, лейкопенией (Fleming с соавт.); дефицит магния, кальция и фосфора ведет к нарушениям оссификации, тетании и другим неврологическим явлениям.

Таблица 46. Суточная потребность в минеральных веществах при полном парентеральном питании у новорожденных и маленьких детей [Wretlind, 1972, 1973, 1974]

По Ricour с соавт.

Осложнения при парентеральном питании, обусловленные нарушениями метаболизма (по Heird)

Описан ряд осложнений, обусловленный нарушениями метаболизма при парентеральном питании. Их можно предупредить путем тщательного контроля за параметрами обмена веществ.

— Гипергликемия ведет к осмотическому диурезу со вторичными изменениями водного и электролитного баланса. Возможны тяжелые расстройства ЦНС в связи с гиперосмо-ляльностью. Развивается преимущественно при нарушении толерантности к глюкозе в послеоперационном периоде и при чрезмерном введении углеводов (углеводно-аминокислотный режим без жировых эмульсий).

— Гипогликемия: недостаточное введение углеводов, внезапное прерывание парентерального питания.

— Гипофосфатемия: недостаточное введение фосфата.

— Азотемия: введение слишком большого количества аминокислот (4 г/кг массы тела) недоношенным новорожденным.

— Гипераммониемия: дефицит аргинина. 314

— Гипо- и гипервитаминозы: большей частью бывает дефицит витаминов; передозировка возможна при введении жирорастворимых витаминов.

— Дефицит микроэлементов.

— Дефицит эссенциальных жирных кислот: при парентеральном питании без введения жиров.

— Нарушения функции печени с гипербилирубинемией и гепатомегалией; комплекс причин.

— Гиперхлоремический ацидоз: среди прочих причин введение аминокислотных инфузионных растворов с высоким содержанием хлоридов.

copyright©surgerycom