Тактика при экстракорпоральном кровообращении

Принципиально экстракорпоральное кровообращение представляет пример массивной трансфузии.

Лучшую текучесть крови для экстракорпорального кровообращения обеспечивает гемодилюция в результате введения в кровоток дилюционных средств. Нижняя граница концентрации гемоглобина в смеси составляет 9—10 г/дл. При этом используются низкомолекулярный декстран, инфузионный раствор глюкозы 50, инфузионный раствор желатина; электролитные инфузионные растворы (для возмещения калия), а также раствор гидрокарбоната натрия 1000 (для регулирования кислотно-щелочного состояния среды). Вследствие выведения гемодилюционных средств через почки гематокрит к концу операции снова достигает 35% (или гемоглобин 12 г/дл) и через 24 ч должен нормализоваться.

Таблица 51. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы с помощью простых методов

В течение 24 ч после операции больной получает кровь, количество которой определяется следующим способом: необходимый трансфузионный объем — ²/₃ объема выведенной в течение 24 ч после операции мочи и дополнительного объема крови, теряемого через дренажи.

Определение количества крови, необход и-мойдля заполнения аппарата искусственного кровообращения. К вычисленному или определенному посредством волеметрии объему крови больного прибавляется объем системы экстракорпорального кровообращения. 25% (максимум 30'%) этой суммы должны составлять плазмозамещающие или электролитные инфузионные растворы (для разведения), а остальную часть — гепаринизированная свежая кровь. Показатель перфузии достигает 2,4 л/м² поверхности тела больного в минуту; при ортоградных перфузиях— до 3,2 л/м² поверхности в минуту.

Контакт крови с чуждой поверхностью, перемена температуры, колебания калибра в эластичной системе и прямое соприкосновение крови с газом в оксигенаторе (без промежуточной клеточной мембраны) способствуют развитию коагу-лопатии потребления (Largiader с соавт., Hodson, Philipp с соавт.). Повышается уровень свободного гемоглобина плазмы. При применении мембранного оксигенатора кровь повреждается меньше.

Профилактически для полной гепаринизации вводят гепарин 3 мг/кг массы. Точнее следующий метод: после точного измерения объема крови (волеметроном) подбирается дозировка гепарина 5000 ЕД = 38,5 мг= 1 мл/1000 мл крови больного или смеси для наполнения аппарата, включая растворы для разведения крови. Выведение гепарина через поч« ки, частичное расщепление в РЭС, инактивация гепариназы и адсорбция на поверхности эритроцитов (Neef, Pauer) требуют повторных введений гепарина каждый час в половине начальной дозы. Передозировки опасаться не нужно, так как в конце проведения экстракорпорального кровообращения можно точно определить посредством титрования количество протаминсульфата, необходимого для нейтрализации гепарина (Marcos, Ursinus с соавт.).

Титрование гепарина протамином:

Протаминсульфат добавляется к крови больного в разведении от 0,01 до 0,1 мг/мл в эквивалентном количестве. Для контроля служат трубочки с изотоническим раствором поваренной соли. Время, в течение которого наступает свертывание, измеряется секундомером. Терапевтически необходимое количество протаминсульфата на 1 мл крови определяется по трубочке с таким разведением протаминсульфата, при котором его наименьшая доза обеспечила наикратчайшее время свертывания.

Передозировка протаминсульфата способствует замедлению образования сгустка крови.

В послеоперационном периоде можно рекомендовать продолжение антифибринолитической терапии.

copyright©surgerycom