Главная страница ● Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях ● Перитонит

глава 3.2.5.

Терапевтические мероприятия

Рис. 77. Основные принципы лечения перитонита (продолжительность отдельных периодов лечения зависит от клинического течения).

Прежде всего необходимы противошоковые мероприятия. Вначале применяют коллоидные растворы: при выраженном феномене Sludge вводят низкомолекулярный декстран, потом альбумин, пастеризованный раствор протеина или плаз-мозамещающие растворы. Вначале вводят 1—1,5 л (до 2 л) коллоидных растворов, потом электролитные инфузионные растворы, которые содержат мало калия (Е153, С50). Лишь при достаточном диурезе добавляется калий (см. также План лечения 6.2). Переливание крови показано только при очень низком значении гематокрита.

Дозировка вводимых жидкостей осуществляется в соответствии с параметрами кровообращения, клиническими данными и диурезом. Иногда инфузию нужно проводить с большой скоростью. Объем составляет ориентировочно 2,4—3 л/м² в течение 24 ч. При повышении центрального венозного давления выше 15—12 см вод. ст. необходимо соблюдать осторожность (см. План лечения 6.2).

— Антибиотики (по возможности с учетом антибиотикограммы). Их дозы должны быть достаточно высокими, иногда их применение сочетают с перитонеальным диализом. Необходимо помнить о возможности кумуляции при олиго-анурии, а также нефротоксическом действии некоторых антибиотиков (см. табл. 20).

— Активные мероприятия по стимуляции диуреза (более подробно см. 3.7.1.4). Инфузии маннитола, особенно в комбинации с низкомолекулярным декстраном, приводят к уменьшению отечности кишечной стенки и улучшению мезен-териального кровообращения (см. также 3.4.5). При почечной недостаточности, а также при гиперкалиемии необходимо своевременно проводить диализ.

— Устранение нарушений кислотно-щелочного баланса под контролем лабораторных данных: дефицит оснований/избыток оснований.

— Улучшение функции легких, иногда искусственная вентиляция.

— Быстрая организация парентерального питания. Вначале нужно устранить дефицит белка и особенно альбумина (альбумин, ПРП).

Многие другие главы, посвященные терапевтическим мероприятиям при шоке, также содержат сведения по лечебной тактике шока при перитоните (см. 3.1.6). Например, к ним относится лечение нарушений свертывания (20000— 30000 ЕД гепарина/24 ч, несмотря на коагулопатию потребления; Lindenschmidt, 1970); применение сердечно-сосудистых средств, стероидов, -у-глобулина. При повышении температуры до 39—41°С использование жаропонижающих средств, охлаждения (для уменьшения потребности в кислороде), более экономной деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, а также сокращения perspiratio insensibilis.

Неотложными мероприятиями являются: введение желудочного зонда (уменьшение высоты стояния диафрагмы и, следовательно, улучшение вентиляции, предотвращение аспирации), катетеризация полой вены, длительная катетеризация мочевого пузыря; исследование доступных параметров сердечно-сосудистой системы.

Нужно добиваться того, чтобы в результате противошоковой терапии больной стал операбельным (см. 3.1.6.1). Необходимо срочно проводить мероприятия, улучшающие вентиляцию.

В процессе операции продолжают лечение: введение коллоидных и электролитных растворов, инфузии маннитола. Кровь переливают только при значительных кровопотерях (см. 3.1.6 — дополнительные мероприятия).

В послеоперационном периоде продолжается лечение в соответствии с принципами, изложенными в 3.8.3 и 6.2.