Главная страница ● Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях ● Кишечная непроходимость

глава 3.4.5.
 

Терапевтические мероприятия

Подготовка к операции занимает 2—3 ч в зависимости от продолжительности и тяжести кишечной непроходимости. Иногда при особом рассмотрении причин этот период бывает значительно дольше (в отличие от перитонита, который требует скорейшего вмешательства). Сведения о мероприятиях можно почерпнуть в главе «План лечебных мероприятий». Здесь мы ограничимся обсуждением некоторых особенностей. В предоперационном периоде достаточно грубой коррекции (лечение шока, олигоанурии, а иногда нарушений кислотно-щелочного баланса). В послеоперационном периоде осуществляется тонкая коррекция. В предоперационном периоде особенно важно проводить исследование параметров кровообращения, диуреза и кислотно-щелочного баланса. В послеоперационном периоде, кроме названий, определяются и другие показатели (Schega).

— При признаках шока начинают вводить коллоидные растворы (около 15—20 мл/кг массы, что соответствует 1—1,5 л для взрослого) для возмещения жидкости, а затем электролитные инфузионные растворы (Е153, С50; более точные рекомендации см. План лечебных мероприятий п. Е4 6.2.2). При отсутствии признаков шока немедленно начинают терапию электролитными инфузионными растворами. При дефиците белка, который чаще наблюдается при кишечной непроходимости (опухоли), применяют также альбумин и ПРП. Кровь переливают с учетом гематокрита (необходимо помнить о гемоконцентрации при кишечной непроходимости). Общая доза в первые 24 ч достигает 2,4—3 л/м² тела. Скорость и объем введения инфузионных сред окончательно определяют по клинической симптоматике и параметрам кровообращения. При тяжелом шоке проводят мероприятия, изложенные в главе «Шок».

— Дополнительная кровопотеря компенсируется миллилитр в миллилитр (см. План лечебных мероприятий).

— Важно скорейшее усиление диуреза. Для этого используют маннитол.

— Отклонения кислотно-щелочного баланса выравнивают в соответствии с его параметрами.

— Целенаправленная компенсация нарушенного баланса натрия проводится в соответствии с уровнем натрия в плазме. Пока в послеоперационном периоде диурез остается отрицательным, от введения калия воздерживаются.

При достаточном диурезе, напротив, введению калия придается большое значение.

— Предлагаемая терапия продолжается в период операции и после нее. Следовало бы обратить особое внимание на инфузии маннитола для поддержания диуреза. Возмещение крови при операции можно рекомендовать только при значительных кровопотерях. В периоде эвентрации скорость инфузии нужно увеличить. При составлении плана послеоперационного лечения нужно помнить о парентеральном питании.

— Для обеспечения регулярной перистальтики вначале корригируют водный и электролитный баланс. Для возбуждения перистальтики рекомендуют применять парасимпатикомиметики — неостигмин (прозерин), пиридостигмин, а в последнее время также блокаторы а- и бета-рецепторов (табл. 17). Catchpole описывает следующий метод: после компенсации водного и электролитного баланса (особенно калия!) вводят в течение 40 мин 20 мг гуанетидина или фентоламина с измерением каждые 5 мин пульса и артериального давления.

Таблица 17. Влияние парасимпатической и симпатической нервной системы, блокаторов а- и бета-рецепторов, а также лаиаротомии на моторику желудочно-кишечного тракта (Catchpole)

Спустя 30 мин кишечные шумы в большинстве случаев становятся ощутимыми. Затем каждые 3—5 мин вводят 0,05 мг неостигмина, пока не исчезнет вздутие.

— Устранения послеоперационного пареза или атонии кишечника можно достичь посредством улучшения мезентериального кровообращения с помощью гиперосмолярно-гиперонкотических растворов (см. 6.3.3.1).

Схема лечения: подобный раствор вводят в течение 60 мин из расчета 7,5 мл/кг массы. В отдельных случаях, прежде всего при удерживающейся атонии кишечника, необходимо инфузию повторить. При этом нужно помнить о противопоказаниях (сердечная недостаточность, органическое поражение почек, дегидратация). При повышении онкотического давления плазмы выше 400 мосмол/л возникает опасность угнетения миокарда и развития гиперосмолярной комы (Messmer, Schmidt-Mende). Следовало бы еще напомнить, что все степени гипопротеинемии могут вести к понижению моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости (влияние на реабсорбцию жидкости; Moss).

В тяжелых случаях необходимо тотчас же установить катетеры в подключичную вену, мочевой пузырь и зонд в желудок (еще до рентгенологического исследования). Введение питательных средств и жидкостей внутрь противопоказано!