Главная страница ● Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях ● Ожоговая болезнь

глава 3.6.5.1.
 

Парентеральное введение воды и электролитов

В стадии образования отеков лечение шока находится в центре внимания. Считается необходимым возмещение жидкости, переместившейся в поврежденные ткани.

Можно считать, что преимущественно теряется плазма. Так как уменьшение объема крови влечет за собой дегидратацию интерстициального пространства (см. 1.3.1), целесообразно наряду с коллоидными вводить и электролитные инфузионные растворы. При Perspiratio insensibilis выше нормы также необходима компенсация. Для этой цели служат безэлектролитные инфузионные растворы.

Рис. 81. Определение величины поверхности обожженной кожи (в процентах).

Сведения об обожженном

Имя______________Возраст_____ Дата________

Рис. 82. Вкладыш в историю болезни больного с ожоговой болезнью

За основу мероприятий мы берем следующее правило:

Коллоидный раствор

Вычисление необходимого количества коллоидного раствора: % обожженной поверхности тела Х кг массы —мл коллоидного раствора.

В качестве коллоидных растворов можно использовать альбумин, ПРП плазму, плазмозамещающие вещества (О преимуществах или отрицательном влиянии коллоидных растворов см. 3.1.6.) Вопрос о применении тех или иных коллоидных жидкостей решается по-разному. Предпочтение отдают альбумину и ПРП (Hartenbach, Ahnefeld, Rehn, Dogo, Visentini, Batchelor с соавт.), особенно у ожоговых тяжелобольных, так как у них велик расход белков плазмы. Переливание плазмы чревато опасностью гепатита. Allgower рекомендует комбинацию плазмы и альбумина, состоящую из 5 частей плазмы и 1 части альбумина 20 г/день. О возможности терапии исключительно одними плазмозамещающими растворами (например, декстраном) свидетельствуют данные Evans, который с 1950 г. применяет в лечении обожженных только декстран. Он безопасен в отношении гепатита и в достаточном количестве может использоваться при массовых катастрофах. Декстран, правда, способен тормозить синтез протеинов (см. 6.3.3.1). При лучевых повреждениях преимущество имеет желатин.

Электролитный инфузионный раствор

Целесообразно применять электролитный инфузионный раствор, аналогичный по составу внеклеточному пространству, например Е153, С50.

Вычисление необходимого количества инфузионного раствора:

% обожженной поверхности тела Х кг массы тела = мл электролитного инфузионного раствора.

Дополнительно вводят безэлектролитный раствор.

Ориентировочное количество безэлектролитного инфузионного раствора для взрослых составляет 2000 мл.

Кровь переливают в первые 48 ч только при значениях гематокрита ниже нормы.

Половина необходимого количества коллоидных и электролитных инфузионных растворов должна быть введена в первые 8 ч, а вторая половина — в последующие 16 ч. При ожогах более 50% поверхности тела исчисление количества коллоидных и электролитных инфузионных растворов основано на 50% поверхности тела. Приводимая формула подходит только для первого момента. Посредством динамического определения параметров (см. 3.6.4) проводят более тонкое определение количества инфузионных средств.

— Компенсация отклонений кислотно-щелочного баланса осуществляется в соответствии с отношением дефицит оснований/избыток оснований при помощи электролитных инфузионных растворов в необходимом объеме.

— Для усиления диуреза используется инфузионный раствор маннитола 100/200, а также инфузионный раствор сорбитола 400. Выделение мочи должно быть достаточным, чтобы выводились образующиеся ионы калия и шлаки (например, мочевина, см. 3.8.3). Необходимо добиться, чтобы выделение мочи составляло 50—100 мл/ч. При количестве мочи менее 50 мл/ч нужно стремиться к увеличению диуреза.

— Замещение натрия осуществляют изотоническими инфузионными растворами электролитов (Е153). Если уровень натрия в плазме падает, то вводят молярные растворы.

При уровне натрия плазмы менее 120 мэкв/л угрожает «отравление водой». От возмещения калия следует в первые 48 ч воздержаться. Нужно постоянно помнить о гиперкалиемии.

Второй 24-часовой период

Коллоидный раствор:

% обожженной поверхности X кг массы Х 0,5=мл коллоидного раствора.

Электролитный инфузионный раствор:

% обожженной поверхности Х кг массы тела Х 0,5 = мл электролитного инфузионного раствора.

Безэлектролитный раствор: 2000 мл.

Последующие 24-часовые периоды

Инфузионная терапия проводится по показаниям в объеме терапии второго 24-часового периода. Следует помнить, что в этот период происходит ремобилизация отеков. Лучше всего ориентироваться по состоянию больного (см. 3.6.4). Большей частью с третьего 24-часового периода можно уменьшать инфузионную терапию и переходить на введение различных веществ внутрь.

В последнее время для начального лечения ожогов большой площади применяют более значительные объемы инфузионных сред. Доза инфузионных растворов электролитов или сахаров составляет 2 мл на 1 кг массы тела или на 1 % ожоговой поверхности, а для коллоидных растворов — 1 мл соответственно (рис. 83). Разница величин, полученных с помощью вышеприведенных формул и номограмм, особенно значительна при ожогах более 50% поверхности тела. При введении таких объемов жидкостей необходим очень строгий контроль (взвешивание в кровати, измерение диуреза). Инфузионная терапия большим количеством жидкости при обширных ожогах рассматривается как значительное достижение, позволяющее уменьшить летальность обожженных.

Рис. 83. Номограмма (по Roding) для определения количества инфузионных сред при лечении обожженных (Allgoper, Hartenbach, Ahnefeld).