Главная страница ● Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях ● Острая и хроническая почечная недостаточность, форсированный даурез

глава 3.7.2.1.
 

Основные принципы терапии

Цель лечения хронической почечной недостаточности состоит в том, чтобы поддержать или восстановить при помощи консервативных мероприятий стадию полной или частичной компенсации. Необходимой предпосылкой являются частое лабораторное исследование и клиническое наблюдение.

Питание

Питание должно проводиться с учетом тяжести хронической почечной недостаточности. При нарастании поражения почек с задержкой токсических продуктов распада белка основное внимание уделяется белковому обмену. Повышение в плазме уровня мочевины и креатинина вынуждает сократить количество белка в пище.

Диета, бедная белком, показана тогда, когда после нормальной нагрузки белком (1 г/кг массы тела в день) наблюдаются задержка шлаков и повышение названных лабораторных показателей.

Целью диеты является достижение и поддержание азотистого баланса. Контрольным параметром служит отношение мочевины к креатинину (мочевино-креатининовый коэффициент). При обычном питании он составляет 8:1 или 10:1.

При нормальных условиях потребность в калориях у больных с хроническими почечными заболеваниями составляет 2000—2500 ккал (8370—10470 кДж) в день Осложненные хирургические заболевания сопровождаются большими затратами энергетического материала.

Основным энергетическим материалом являются углеводы и жиры. Оптимальной по содержанию белка является картофельно-яичная диета по Kluthe, Quirin. При необходимости исключительно парентерального питания применяют инфузионные растворы сахаров и жировые эмульсии. В стадии уремии следует отказаться от парентерального введения белка в виде значительного количества растворов аминокислот (новейшие данные см. 4.3.1). Терапия должна быть индивидуальной.

Поддержка водного баланса

Важно тщательное поддержание водного баланса (введение, потеря, масса тела). Необходимо учитывать исходные данные, степень азотемии, понижение концентрационной способности (см. также табл. 9).

— В I стадии почечной недостаточности при плановых или экстренных операциях необходимо уделять основное внимание срочному контролю функции почек (если о заболевании почек было известно или оно уточнено клинически) и состоянию водного баланса. Катаболический обмен веществ в послеоперационном периоде и недостаточное введение жидкостей быстро ведут к азотемии. Ее можно устранить достаточным введением жидкости и повышением диуреза.

— Во II стадии (компенсированная почечная недостаточность) осмотический диурез вначале ведет к значительной потере жидкости (компенсаторная полиурия). Максимальное количество мочи, выводимой за сутки, достигает 3000 мл. При дальнейшем повышении диуреза увеличить выведение мочевины не удается. Более того, возникает опасность значительной потери воды и электролитов.

— В далеко зашедших II и III стадиях можно добиться оптимального водного баланса, изменяя количество вводимой жидкости.

Основное правило: 500 мл + объем мочи за предыдущие сутки = объему вводимой жидкости. Ежедневное повышение составляет 200 мл. О верхней границе выведения говорят тогда, когда, несмотря на дальнейшее введение жидкости, количество мочи не увеличивается или повышается масса тела. В этом случае объем инфузионных растворов понижают ежедневно на 200 мл и доводят до адекватного количества. При выраженной дегидратации можно добиться максимального диуреза лишь через несколько дней.

Дополнительно возмещаются потери вследствие рвоты, потливости, поноса, из дренажей и т. д.

Основное правило для введения жидкости больному со стабильной полиурией: количество мочи, выведенной за предыдущие сутки, +500 мл.

Лечение отеков

С учетом показателей электролитов плазмы выраженные отеки можно устранить диуретиками. Инфузионный раствор маннитола 100/200 повышает выведение воды и натрия, однако выведение мочевины скорее уменьшается. Маннитол представляет интерес главным образом для профилактического повышения диуреза в I стадии. При отеках, развивающихся в процессе хронической почечной недостаточности или при острых состояниях перенасыщения жидкостью, показано назначение салуретиков (фуросемид, этакриновая кислота) в дозах до 500—1000 мг/сут. Антагонисты альдостерона могут быть показаны для усиленного выведения натрия при нефротических отеках, если нет выраженной почечной недостаточности (опасность гиперкалиемии при явной задержке шлаков).

Введение электролитов

Дозировка электролитов зависит от их уровня в плазме и выведения с суточной мочой. Стандартных схем следует избегать.

Основное правило для введения поваренной соли: в стадию полиурии без отеков 6—10 г/день (100—170 мэкв натрия или хлорида); при гипертонии 3—6 г/день (50—100 мэкв натрия или хлорида); при гипертонии, сердечной декомпенсации или наклонности к отекам 1,5—2 г/день (25—35 мэкв натрия или хлорида; содержание поваренной соли в различных пищевых продуктах см. табл. 11).

Неразумное ограничение поваренной соли понижает диурез и ведет к отекам, а также накоплению азотистых шлаков.

Потеря электролитов при компенсаторной полиурии требует возмещения (опасность гипонатриемии, гипохлоридемии, а также дефицита калия). Необходимо предусматривать потери электролитов и при длительной терапии диуретиками. Посредством динамического лабораторного исследования электролитов плазмы и мочи, а также кислотно-щелочного баланса при нарастающей почечной недостаточности диагностируют нарушения баланса калия (дефицит калия, гиперкалиемия), кальция (гипокальциемия), а также гидрокарбоната (метаболический ацидоз, а при частой рвоте — метаболический алкалоз). Благодаря этому возможно их рациональное лечение (см. главу 2).

Велика опасность хронической почечной недостаточности,, возникающая при недоучете зависимости между ухудшением концентрационной способности (→компенсаторная полиурия → потери солей и воды →сокращение диуреза) и уремическими нарушениями. Однако рациональной оптимальной консервативной терапией (см. выше) ее можно устранить.

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности не поддается консервативной терапии. В каждом случае хронической почечной недостаточности необходимо обращаться за консультацией к терапевту или нефрологу.