Практические рекомендации

Рис. 88. Осуществление форсированного диуреза.

Общие рекомендации:

— Кровь для определения гематокрита, концентрации общего белка, натрия, калия, хлорида, параметров кислотно-щелочного баланса, осмоляльности плазмы и азота мочевины берется до и после проведения форсированного диуреза.

— Вычерчивание контрольной кривой для динамического контроля за артериальным давлением, пульсом, дыханием, центральным венозным давлением, количеством перелитых растворов, диурезом, водным балансом.

— Введение постоянного катетера в мочевой пузырь, контроль за рН мочи.

— Введение катетера в одну из центральных вен (катетеризация подключичной вены) для инфузии и измерения центрального венозного давления.

К вопросу о применяемых инфузионных растворах

Для форсированного диуреза применяются стандартизованные инфузионные растворы. В их рецептуре нужно предусматривать наблюдаемую при форсированном диурезе потерю электролитов. Они просты в применении. Лабораторный контроль при пользовании ими может быть минимальным.

Такой стандартный раствор содержит, например, на каждые 1000 мл основного раствора (инфузионный раствор глюкозы, фруктозы, сорбитола, ксилитола 50) 60 мэкв NaCl, 15 мэкв КС1, 20 м^кв NaHCO₃. Стандартный раствор получают путем добавления одномолярных электролитных растворов к базисному раствору. Если электролитных концентратов, в распоряжении нет или набор их неполный, то можно комбинировать имеющиеся электролитные растворы, как представлено на рис. 88.

Проведение форсированного диуреза

— При проведении форсированного диуреза нужно избегать промывания желудка, назначения слабительных и клизм.

— Начинать форсированный диурез нужно тотчас после взятия крови, не теряя времени. Имеющиеся отклонения электролитного состава и кислотно-щелочного баланса должны учитываться при составлении после получения лабораторных результатов плана инфузионной терапии.

— Вначале форсированный диурез можно поддержать вв^е-дением гипертонического инфузионного раствора маннитола или фуросемидом (500 мл инфузионного раствора маннитола 200 через 4—б ч; 20—40 мг фуросемида).

— При дегидратации и гипотонии вначале вводят инфузионный раствор электролитов без добавления маннитола и салуретиков. Предусматривается дополнительный объем (500—1000 мл) с учетом водного баланса.

— Избыточный объем жидкости, вводимой в течение первых 16 ч, равный 500—1000 мл, а в течение первых 24 ч 1000—1500 мл и спустя 24 ч 1500 мл и более (при исходном обезвоживании) считается целесообразным (компенсация, внепочечной потери).

— Шаблонное применение маннитола и фуросемида для поддержания оттока мочи в процессе проведения форсированного диуреза должно уступить место принципу «введение по показаниям». Они необходимы только тогда, когда пр» достаточном артериальном и центральном венозном давлении выведение жидкости отстает от введения.

— Если, несмотря на компенсированный водный и электролитный баланс, выделение мочи уменьшается, то можно попытаться снова привести в действие осмотический диуреа подключением плазмозамещающих веществ. Предварительна нужно проверить, правильно ли произведена катетеризация мочевого пузыря!

— Для того чтобы получить мочу с рН 7—8, вводят 20 мл раствора гидрокарбоната натрия 1000 на 1 л инфузионного раствора.

— При интоксикациях щелочами рекомендуется при неизменном содержании натрия уменьшить содержание гидрокарбоната и калия на 10 мэкв/л.

— Если в качестве углевода в основном растворе применяется глюкоза, то больным, страдающим сахарным диабетом, нужно предусмотреть введение простого инсулина (20 ЕД простого инсулина на 1 л инфузионного раствора).

— При повышении температуры требуется применение антибиотиков (например, 0,5 г ампициллина или 0,5 г цефало-тина приблизительно на каждый третий литр инфузионного раствора).

— Появляющееся вследствие потери магния нарушение ритма удается хорошо купировать применением аспарагина-та калия и магния (в первый день 1000 мг, со второго дня 5000 мг магния; 1 л раствора аспарагината калия и магния содержит 674 мг магния).

— Если общее состояние ухудшается, нарастает сердечная недостаточность или диурез остается недостаточным, то форсированный диурез прекращают.

— Прекращать форсированный диурез нужно лишь спу стя 12—24 ч после выведения из комы, так как может наблюдаться обратное поступление веществ из тканей в кровяное русло (феномен рикошета).

Эффективность форсированного диуреза по сравнению с другими способами экстраренального выведения (очень приближенно)

— При отравлениях барбитуратами кратковременного действия преимущество перед форсированным диурезом и пери-тонеальным диализом имеет гемодиализ. При отравлениях препаратами длительного действия гемодиализ также эффективнее форсированного диуреза и перитонеального диализа. При отравлении барбитуратами длительного действия эффективность 24-часового применения форсированного диуреза соответствует таковой при 8—9-часовом гемодиализе.

— При отравлении снотворными длительного действия перитонеальный диализ и форсированный диурез имеют одинаковую эффективность.

Показания к проведению форсированного диуреза

— Наиболее широко применяется форсированный диурез при всех отравлениях снотворными препаратами, так как даже при тяжелых отравлениях не всегда имеется возможность проведения диализа.

— Широкое применение находит форсированный диурез и при других экзогенных интоксикациях (даже тогда, когда механизм выведения яда не совсем изучен). Клинический эффект нередко ошеломляет (снотворные, не содержащие барбитуратов, транквилизаторы, гипнотические средства).

— Широко применяется форсированный диурез при угрожающей почечной недостаточности, вызванной нефротоксическими ядами.

— Особенно он показан в случаях легких интоксикаций (потеря сознания, рефлексы сохранены или частично нарушены, дыхание и кровообращение в норме).

— Хороший эффект наблюдается в случаях интоксикаций средней тяжести (потеря сознания, рефлексы сильно нарушены или полностью отсутствуют, дыхание и кровообращение не нарушены).

— Менее показан форсированый диурез больным с тяжелыми интоксикациями (потеря сознания, отсутствие рефлексов, нарушение дыхания и кровообращения). Однако после стабилизации показателей кровообращения, интубации и организации управляемого дыхания его можно применять и у таких больных.

Гемодиализ, перитонеальный диализ и форсированный диурез представляют собой конкурирующие мероприятия. Они могут применяться в комбинации:

— Форсированный диурез в период подготовки к гемодиализу.

— Форсированный диурез после гемодиализа для предотвращения повышения уровня токсинов в крови.

— Одновременное применение форсированного диуреза и перитонеального диализа (Kronschwitz).

Клиническая оценка степени интоксикации и эффективности применяемых методов (минимальный риск и максимальная эффективность) затруднена, так как определение концентрации яда в крови и контроль ЭЭГ можно осуществить только в крупных лечебных центрах. Можно попытаться взять за основу при применении этих препаратов клинические симптомы (Reed с соавт.; Dittrich с соавт.).

Противопоказаниями для форсированного диуреза являются:

 — выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;

— токсический отек легких, отек мозга;

— выраженная почечная недостаточность.

Противопоказания должны расцениваться не как абсолютные, а как относительные. В любой ситуации, угрожающей жизни вследствие интоксикации, оправдана попытка форсированного диуреза под тщательным клиническим наблюдением.

copyright©surgerycom