Общие данные

Рис. 139. Модель проведения инфузионной терапии.

Из рис. 139 следует:

— Предпосылкой рациональной терапии является правильное доскональное распознавание нарушений в их последовательности (диагноз). Для этого используют 4 пути информации: анамнез, клинические данные, результаты измерений и патофизиологические представления, все в комплексе (приблизительны только лабораторные значения).

— Терапия основывается на диагнозе и патофизиологических представлениях.

— Терапия проводится под тщательным наблюдением за больным с учетом эффективности, а также развития других; нарушений: она изменяется, дополняется или отменяется. Для терапии также оказывается правомочным механизм обратной связи.

Как обстоит дело с точностью нашей информации?

На основе полученной информации строится программа инфузионной терапии. Таким образом, вначале пытаются терапевтические методы увязать с имеющейся информацией. Правда, составление плана терапии не укладывается в рамки математическою уравнения. С одной стороны, нужно предусматривать патофизиологические нарушения, а с другой — не все показатели являются достаточно информативными и точными.

— Лабораторные результаты при исследовании ионов плазмы хотя и точны, однако представляют собой моментальную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организма. Они отражают не только нарушения, но и изменения вследствие регуляторных и компенсаторных механизмов, а также процессов обмена с внутриклеточным пространством. Таким образом, они рассматриваются как условно информативные показатели.

— Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Напротив, выведение воды через кожу и легкие нельзя точно определить, как и количество воды, получаемой при сгорании тканей тела или питательных веществ.

— Проблематично также точное определение дефицита воды всего тела.

Достаточно ли для составления плана терапевтических мероприятий точности полученной информации?

Когда видишь, какие широкие границы существуют между минимальной потребностью и максимальной толерантностью, удивляешься, какими совершенными являются регуляторные механизмы организма (табл. 64). Это объясняет, почему возможен успех, несмотря на разнообразие применяемых методов.

Таблица 64. Минимальная физиологическая потребность и максимальная толерантность по Fleischer, Frohlich (данные только для лиц с нормальной функцией почек и нормальным механизмом регуляции, но не для обезвоженных больных и не для форсированного диуреза)

Тяжелый дефицит воды или, например, калия не требует немедленной полной компенсации. Часто более целесообразной бывает консервативная тактика.

В зависимости от обстоятельства организм нужно обеспечить достаточным, но не избыточным количеством жидкости с соответствующим содержанием электролитов.

Гораздо труднее ситуация тогда, когда процессы регуляции нарушены, ограничены или изменены по своему действию, например при заболеваниях почек. В этих случаях нужно особенно тщательно обеспечить контроль за инфузионной терапией. Нужно учитывать баланс общего количества жидкости и электролитов.

Практические рекомендации

Мы разработали план инфузионной терапии, который основан на практике клинической инфузионной терапии. Особую ценность мы видим в том, что он дает врачу, призванному проводить инфузионную терапию, абстрактную модель для размышления. Эта модель должна отражать принципы инфузионной терапии. Однако план лечебных мероприятий не избавляет от необходимости иметь основательные знания в области патофизиологии. Особенно нужно учитывать специальные терапевтические рекомендации, приводимые в главе 3.

Умственная переработка всей предлагаемой информации под углом зрения основ патофизиологии является первым исходным пунктом для плана лечебных мероприятий.

Вначале врач получает информацию об объеме и направлении лечения. Дальнейший динамический контроль показывает, правильно ли выбрано количество инфузионных сред, вводятся ли они слишком медленно, быстро или в оптимальном темпе, правильно ли выбран раствор для инфузии или необходима его коррекция. Динамический контроль включает, например, измерение артериального давления, пульса, центрального венозного давления, выведения мочи, клиническую картину и данные лабораторных исследований.

При резких нарушениях необходим контроль через короткие интервалы времени, при незначительных нарушениях или при инфузиях в размерах физиологической потребности достаточно осуществлять контроль каждые 24 ч.

Постоянное наблюдение за больным позволяет провести коррекцию дозы, темпа и состава сред инфузионной программы.

В заключение нужно сказать следующее. Перед врачом стоит задача:

— точной диагностики нарушения;

— определения дозы и направленности лечения;

— коррекции программы терапии после динамического контроля.

При разработке программы инфузионной терапии нужно обратить внимание на комплексный подход к устранению всех нарушений обмена веществ (водного, электролитного, кислотнощелочного и энергетического баланса).

Из этого следует, что количественные и качественные параметры инфузионной терапии практически нужно увязывать с функцией всех систем организма, особенно сердца, легких, почек, печени и эндокринной системы, с последующей коррекцией их нарушений (сердечной недостаточности, эмфиземы, острой почечной недостаточности и т. д.) [Lindenschmidt, 1964].

Показания к парентеральной терапии (примеры)

— Невозможность принимать пищу через рот или ограничение такой возможности.

— Значительная дополнительная потеря, которая не может быть компенсирована пероральным путем.

— Послеолерационное лечение больных.

— Состояние дегидратации, которое не устраняется пероральным приемом жидкости быстро или вообще.

— Необходимость осмотерапии (черепномозговые травмы, форсированный диурез).

— Ожоговая болезнь.

— Острая почечная недостаточность (иногда).

— Резкие отклонения кислотнощелочного состояния.

— Резкие изменения белкового и энергетического баланса,

— Шок.

Если пероральный прием, несмотря на все усилия, оказывается недостаточным, то его можно дополнить парентеральным введением жидкостей, солей, белков и калорий.

Однако энтеральному питанию нельзя предпочесть никакой другой метод!