Главная страница ● Терапия

глава 6.4.

Технические рекомендации

Парентеральное введение препаратов, как правило, внутривенное.

Кратковременная инфузионная терапия

Вена пунктируется не слишком тонкой иглой. Для этого хорошо подходят иглы для внутривенных инъекций. После пункции вены металлический мандрен удаляется и в вене остается только наружная оболочка из синтетического материала.

Изза опасности инфицирования пункцию вен всегда предпочитают венесекции.

Длительная инфузионная терапия

Нужно применять венозный катетер. Если его вводят более чем на 1 нед, это называется длительной катетеризацией. Венозный катетер можно вводить в периферическую вену посредством пункции (техника Seldinger) или венесекции. Лучше всего катетер из искусственного материала вводить в крупную вену (катетеризация полой вены). Нужно стремиться ввести катетер посредством пункции.

Преимущества катетеризации полой вены

Она позволяет проводить быструю и интенсивную инфузионную терапию различными инфузионными средами: солевым раствором 1000 в разведении 1 : 10, инфузионным раствором глюкозы 400 и т. д. (быстрое разведение этих растворов); интенсивное парентеральное питание; измерение центрального венозного давления; подключичная вена при шоке не спадается, возможность транспортировки больных (катетер позволяет больному передвигаться во время инфузии).

Техника пункции подключичной вены

После местной анестезии пунктируется место перекреста нижнего края ключицы и линии, которая проходит по середине расстояния между акромиоклавикулярным сочленением и передней подмышечной линией — приблизительно между стернальным и клавикулярным прикреплением грудиноключичнососковой мышцы. Канюля проводится медиальнодорсально в направлении к этой ямке (рис. 142). Ножной конец кровати приподнимают (повышение венозного давления, уменьшение опасности воздушной эмболии). Мы предпочитаем производить пункцию с правой стороны. При супраклавикулярном подходе идут к месту перекреста между верхним краем ключицы и прикреплением к ключице грудиноключичнойсосковой мышцы. Игла проводится в направлении к переднему средостению. На глубине 2—3 см она подходит к месту впадения внутренней яремной вены в подключичную вену. Подробное описание техники см. в работе Garcia и соавт.

Повидимому, лучшим методом катетеризации полой вены является пропагандируемая в настоящее время прямая пункция внутренней яремной вены. Опасность развития тромбозов и тромбофлебитов значительно ниже, чем при введении катетера в подключичную вену, равно как и число осложнений связанных с пункцией. Вероятность попадания составляет 95% (Loers).

По наружному краю грудиноключичнососковой мышць находят место пересечения ее с наружной яремной веной и вводят иглу в направлении к верхнему краю грудины. Вена лежит латерально и хорошо пальпируется. Сонная артерия лежит на глубине 2—3 см.

Ввиду того что при катетеризации полой вены возможен ряд серьезных осложнений, важно устанавливать строгие показания к этой методике и отлично владеть техникой.

Рис. 142. Пункция подключичной вены (по Dudrick et al.).

Опасности катетеризации полой вены

— Инфекции: все инфузионные системы могут являться источниками инфекции. Возможно инфицирование грибками и бактериями. Эти осложнения могут устранить только тщательная асептика и антисептика, применение только по жизненным показаниям, избежание ненужных манипуляций (разборка инфузионной системы), введение бактериального фильтра (миллипористого), а также ограничение длительности инфузионной терапии. Так называемая профилактика антибиотиками ничего не дает!

— Тромбозы и эмболии: катетер не должен достигать клапанов сердца и должен свободно лежать в вене, чтобы предотвратить образование пристеночных тромбов и эмболов.

— Schippan наблюдал шарообразный тромб, который выполнил всю полость правого желудочка.

— Осложнения, возникающие вследствие пункции: повреждение купола плевры с пневмотораксом, подключичной артерии и плечевого сплетения. При своевременной диагностике эти осложнения можно устранить.

— Возникновение экстравазатов: ведет к плевральному выпоту. Экстравазаты могут возникать на месте пункции.

— Эмболия катетером: встречается в 1 из 1000 случаев. Она возникает вследствие выведения катетера при оставленной игле. Благодаря оперативному вмешательству летальность удается понизить с 40% до 10% (Passler с соавт).

— Воздушная эмболия: катетер вводится в венозную систему низкого давления!

Мероприятия по профилактике осложнений Важнейшей предпосылкой является: наличие обученного опытного персонала. Круг лиц ограничивается участвующими в наложении венозного катетера и ухода за ним!

— Оптимальным является использование готовых одноразовых систем. Они позволяют значительно уменьшить опасность осложнений. К тому же они содержат рентгеноконтрастные нити.

— Катетер при лежащей канюле не извлекается (опасность эмболии катетером). Верхушку катетера нельзя срезать, так как она может повреждать интиму.

— В катетере нельзя делать боковых отверстий. Боковые отверстия обусловливают завихрения крови и тромбообразование (Wirbatz, Kaufman).

— При наличии катетера в вене необходимо соблюдать строжайшую асептику. В противоположность катетеризации в области пахового сгиба наклонность к инфекции при катетеризации подключичной вены должна быть меньшей Кроме того, инфекции в области плечевого пояса лучше распознаются.

— Пункция повреждает внутреннюю оболочку вены меньше, чем венесекция. Гепаринизация для профилактики процессов свертывания у конца катетера и в вене многими авторами считается неоправданной (Mlynek, Klotzer, ClauB). В противоположность им Fonkalsrud с соавт. посредством добавления гепарина (1000 ЕД/л инфузионного раствора) сумели значительно сократить частоту флебитов.

Положение катетера в полой вене необходимо проверять под рентгеновским экраном. Катетер в верхней полой вене должен находиться на расстоянии в ладонь шириной от правого предсердия (рис. 143).

Прочие технические рекомендации

Иногда целесообразно одновременно попытаться вводить два раствора, например, растворы аминокислот вместе с жировыми эмульсиями (дифферентные вместе с индифферентными). В этом случае используется система сообщающихся сосудов, обе инфузионные системы объединяются Uобразной стеклянной или пластикатной частью.

Важно письменно фиксировать инфузионную программу по набору инфузионных растворов, добавкам (помечать на флаконах), последовательности (нумерация флаконов) и скорости инфузии.

Более того, при введении растворов для парентерального питания (например, высококонцентрированные растворы сахаров) необходимо требовать применения инфузионной помпы Она позволяет добиться постепенного введения питательных веществ, предотвращает превышение объема плазмы и улучшает усвоение.

Номограмма 1. Определение поверхности и необходимой потребности в жидкости (л) и электролитах (мэкв катионов или анионов; в скобках). Обратите внимание на коррекцию при гипонатриемии и гипернатриемии

Номограмма 2. Определение количества жидкости (л) и электролитов (мэкв катионов и анионов; в скобках), необходимых для удовлетворения физиологической потребности и устранения дефицита при среднем (2,4 л/м²) и тяжелом (3 л/м²) обезвоживании. Обратите внимание «а коррекцию при гипо и гипернатриемии.

Номограмма 3. Определение необходимого количества натрия при гипотонической дегидратации

Номограмма 4. Определение необходимого безэлектролитного инфузионного раствора для компенсации гипертонической дегидратации

Номограмма 5. Определение количества молярного раствора, требуемого для коррекции метаболического ацидоза или метаболического алкалоза

Номограмма 6. Определение дефицита калия на основе значения калия в плазме

Номограмма 7. Определение поверхности тела у маленьких и грудных детей (по Talbot, Crawford, Butler)

Номограмма 8. Определение объема пфузп по частоте капель и среднему размеру капли

СРАВНЕНИЕ ВАЖНЕЙШИХ СОСТАВНЫХ ЧАСТЕЙ КРОВИ И МОЧИ 8 ЕДИНИЦАХ СИ И СТАРЫХ ЕДИНИЦАХ (номограмма 9)

Величины измерения и единицы СИ • гематологии

Номограмма 9 (продолжение)

Номограмма 9 (продолжение)

Номограмма 9 (продолжение)'

Номограмма 9 (продолжение)

Номограмма 9 (продолжение)