Уроки мастерства молодым  хирургам  “Разорвавшаяся аневризма брюшной аорты"

Боль в животе и артериальная гипотензия - эквивалентные симптомы разрыва аневризмы брюшной аорты, если им нет иного объяснения.

Урологические и ортопедические палаты -кладбище для больных с разорвавшими­ся аневризмами брюшной аорты

Диагноз разрыва брюшной аорты обычно не труден. Типичные его призна­ки: внезапно начавшиеся острые боли в спине или в животе, состояние коллапса или выраженной гипотенэии. Пальпируемое в брюшной полости пульсирующее образование подтверждает диагноз. В этой ситуации пациента сразу берут в операционную, задержавшись лишь (при стабильном состоянии) для взятия анализов, в том числе на групповую принадлежность крови.

Атипичное течение

Нередко случается, что установить диагноз трудно. Может не быть никакою коллапса, пациент поступает с нормальным АД, и единственный явный симп­том - неопределенная боль в спине или в животе. Пульсирующее образование в животе может и не пальпироваться, особенно после разрыва аневризмы. Па­циенты с разрывом аневризмы брюшной аорты (АБА) часто повышенного пи­тания; худощавые пациенты, как правило, подвергаются плановому оперативному лечению. Разорвавшаяся АБА может быть принята за мочевую колику, но должно насторожить отсутствие микрогематурии: действительно ли имеющее­ся симптомы обусловлены аневризмой? Следует сохранять эту высокую насто­роженность, чтобы не пропустить разрыва брюшной аорты. При соответствую­щей клинической картине, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, прежде всего АБА должна быть исключена путем УЗИ или КТ, особенно при наличии заметных и необъяснимых болей в животе или спине, заставляющих больного прибегнуть к срочной помощи врача.

Диагностическая дилемма

Своеобразная диагностическая дилемма возникает, если у пациента уже из­вестно наличие АБА и возникли острые боли в животе или спине, которые могут относиться или не относиться к АБА. Трудности здесь заключаются в том, что небольшие предвестники разрыва могут проявляться болью без какой-либо гемодинамической нестабильности. Обследование таких пациентов

маю помогает в диагностике, так как аневризма остается мнимо интактной. Но у этих пациентов остается высоким риск внезапного разрыва и катастрофического кровотечения. Важно, таким образом, чтобы аневризма была распозна­на до ее дальнейшего разрыва, чтобы предотвратить фатальное кровотечение.

Трудности заключаются и в том, что у такого пациента может быть другая причина наблюдаемых симптомов, например ишиалгия, которая не относится к аневризме. В этом случае немедленная операция вряд ли в интересах пациен­та, особенно при его плохом общем состоянии.

Эта дилемма - оперировать без промедления, когда это требуется, и избе­гать операции, если в ней нет необходимости, - сложна даже для опытных клиницистов. В этой ситуации показана срочная КТ для выявления как АБА, так и «утечки» из нее (обычно в забрюшинное пространство). В общем же лучше ошибиться максимально в пользу операции, чем минимально в пользу консервативного ведения.

Операция

Бесполезно наполнять ведро, в котором есть дыра.

Полезное «практическое» правило гласит, что шансы на выживание больно­го с разрывом АБА прямо пропорциональны уровню его АД при поступлении. Поступившие в состоянии шока пациенты выживают редко, конечно, их можно снять живыми с операционного стола, но обычно они не покидают клинику через парадную дверь. Значит, можно было бы заключить, что операция при разрыве АБА у больного в состоянии шока - это лишь напрасная трата времени и ресурсов? Другая точка зрения заключается в том, что следует поспешить с операцией, если только пациент не в атональном состоянии или не страдает каким-либо инкурабельным заболеванием. Вы можете спасти отдельных паци­ентов и приобрести дополнительный опыт, который поможет вам спасти жизнь следующему пациенту. Эта философия поможет вам облегчить взаимоотноше­ния с больным и его родственниками.

Как только диагноз разрыва аорты или весомое подозрение на разрыв под­тверждены, больного следует брать в операционную без промедления. Не за­ботьтесь даже пока о внутривенной трансфузии: то, что вы вольете, тут же вытечет, а возрастающее АД приведет к усилению кровотечения.

Обрабатывайте живот и изолируйте операционное поле, пока анестезиологи устанавливают трансфузионную систему и налаживают мониторинг. Не позво­ляйте им, однако, напрасно терять время на установку ненужных функцио­нальных датчиков - таких, как введение в легочную артерию катетера Сван-Ганца. Вводный наркоз не должен начинаться до вашей полной готовности сделать кожный разрез; нередко назначение мышечных релаксантов и последу­ющая релаксация брюшной стенки, упраздняя эффект тампонады, существен­но усиливают кровотечение из аневризмы с немедленным гемодинамическим коллапсом.

Помните: пережатие аорты проксимальное аневризмы важнее, чем любое ваше другое действие.

·                    Разрез: открывайте живот длинным срединным разрезом от мечевидного
отростка до середины расстояния между пупком и лобком. Иногда при необхо­димости доступа к подвздошным артериям разрез может быть продолжен
и ниже, однако в большинстве случаев его вполне достаточно для замещения
аорты простым трубчатым линейным протезом.

·                    Проксимальный контроль. Тотчас по вхождении в брюшную полость диаг­ноз подтверждается наличием большой забрюшинной гематомы. Первостепен­ное значение приобретает контроль за аортой проксимальное гематомы. У большинства больных, у которых в этой стадии сохраняется стабильное состояние, имеется возможность пережатия аорты выше аневризмы, но ниже уровня по­чечных артерий.

У пациентов с нестабильным состоянием быстрый контроль за аортальным кровотечением может быть достигнут путем временного пережатия аорты не­посредственно под диафрагмой до тех пор, пока не будет выделена инфраренальная часть аорты.

·                    Контроль аорты под диафрагмой. Вспомните, как вы выполняете СВ. Вот
как бы и выполняйте ее снова. Разделите диафрагмально-пищеводную связку
(переход брюшины с диафрагмы на пищевод), покрывающую пищевод (ощущая наэогастральный зонд в его просвете). Указательным пальцем мобилизуйте пищевод вправо; на лом этапе забудьте о гемостазе. Теперь ощутите пульсиру­ющую аорту левее пищевода, указательным пальцем выделите обе стороны аорты, пока не ощутите позвоночник, наложите прямой аортальный зажим, проведя его до позвоночника. Оставьте несколько тампонов для гемостаза и продол­жайте действовать, как описано ниже.

·                    Контроль за инфраренальной частью аорты. Возвращайтесь к выделению
шейки аневризмы аорты. Главный принцип — не нарушать целостности забрю­шинной гематомы, пока не достигнут полный контроль за проксимальной ча­стью аорты. Как только вы проникли в забрюшинное пространство на уровне
шейки, используя свой указательный палец и наконечник отсоса, выделите
и изолируйте шейку аневризмы. После идентификации шейки выделите книзу
обе стороны аорты, пока не ощутите тела позвонков. Не старайтесь подвести
под аорту тесемку, а лучше наложите прямой зажим на нее в переднезаднем
направлении так, чтобы концы его браншей были против тела позвонка. Нало­жить зажим легче, если взять аорту между указательным и средним пальцами
левой руки так, чтобы концы пальцев уперлись в тела позвонков. Затем, скользя брашнами открытого зажима вдоль тыльной стороны пальцев, проведите его на подходящую глубину и закрывайте. Теперь можно убрать наложенный ранее поддиафрагмальный зажим.

·                    Как узнать, что проксимальный контроль эффективен? Очень просто: Забрюшинная гематома перестает пульсировать. Если пульсация продолжается,
значит, ваш зажим лежит неточно. Переложите его!

·                    Дистальный контроль.. Следующая часть вмешательства — выделение об­щих подвздошных артерий — часто оказывается более трудной. При обычных
обстоятельствах большая часть забрюшинной гематомы аккумулируется в тазу, а подвздошные артерий оказываются замурованными в ней. Артерии трудно различить не только потому, что они находятся внутри гематомы, но и потому, что аорта пережата проксимально, и поэтому пульсация отсутствует. У большинства пациентов, однако, наличие пальпируемых внутрипросветных бляшек делает возможной идентификацию сосуда в глубине гематомы. Используйте снова электроотсос для облегчения выделения подвздошных артерий При зат­руднениях попытайтесь пальцами «выудить» артерию из гематомы наружу. Как и в случае с аортой, не пытайтесь подвести под подвздошные сосуды тесемки. Это неизбежно приведет к повреждению подвздошных вен. что является боль­шой бедой. Важно выделить переднюю и боковые стенки подвздошных сосудов и положить зажимы в переднезаднем направлении, как уже указывалось ранее.

·                    Альтернативный баллонный контроль. После того как проксимальный кон­троль достигнут, а подвздошные артерии находятся внутри большой гематомы,
вы можете быстро вскрыть просвет аневризматического мешка и ввести 2 катетера Фолея или 2 больших катетера Фогарти в подвздошные сосуды и обеспе­чить с помощью раздутых баллонов дистальный контроль.

·                    Замещение аорты. Поскольку проксимальное и дистальное артериальное
дерево контролируется, вскрывайте аневризматический мешок в продольном
направлении. Удалите сгустки и обеспечьте контроль ретроградного кровотече­ния путем прошивания истоков поясничных артерий и нижней брыжеечной
артерии изнутри аневризматического мешка. Для облегчения этой манипуля­ции и последующего иссечения стенок мешка введите в его просвет небольшой
самоудерживающийся ретракгор.

Число пациентов, у которых удается заместить аорту простым трубчатым про­тезом, широко варьирует у разных хирургов и в разных центрах. Мы уверены, что у большинства больных замещение трубчатым протезом может быть вполне ус­пешным. Его преимуществом являются минимальные манипуляции в тазу и зна­чительное снижение риска повреждения подвздошных вен и тазовых нервов. Более того, кажется, что в увеличении длины протеза нет большою смысла при уже избранной тактике, делающей введение бифуркационного протеза ненуж­ным. Конечно, есть ситуации, в которых применение трубчатых протезов ис­ключено. Например, при выраженном окклюзивном процессе в аортоподвздошном сегменте; выраженном аневризматическом поражении подвздошных артерий или если угол бифуркации стишком широк и отверстия подвздошных артерий находятся далеко друг от друга.

Подготовьте аорту к введению протеза. Продольный разрез аневризматического мешка должен быть ограничен с обеих сторон поперечными разрезами так, что разрез становится Т-образным с каждой стороны. Перекладины этого «Т» не должны превышать более 50% окружности нормальной аорты у его как дистальной. так и проксимальной части.

Протез фиксируют 3/0 монофиламентной нитью с использованием техники «парашюта». Это позволяет наложить швы на заднюю стенку под визуальным контролем. При шве задней стенки сосуда должны применяться большие стеж­ки, так как в этой ситуации она довольно хрупкая. Более того, встречающиеся после завершения анастомоза прорезывания швов трудны для закрытия имен­но потому, что располагаются на задней стенке. Как только верхний анастомоз завершен, тотчас ниже анастомоза на протез накладывают зажим, а с аорты зажим снимают. Убедившись, что "подтекания" из верхнего анастомоза нет, приступают к дистальному анастомозу. Техника его завершения такая же, как и проксимального анастомоза.

Перед завершением дистального анастомоза следует проверить ретроградный кровоток из подвздошных артерий. Помимо этого, протез должен быть промыт физиологическим раствором, а проксимальный зажим на короткое время («на 1—2 сердечных удара») снят, чтобы вытолкнуть из протеза, возможно, возник­шие там свежие тромбы. Если нет ретроградного кровотока, следует провести в подвздошные артерии эмболэктомические катетеры для извлечения тромботических масс. Как только дистальный анастомоз завершен и проконтролирован, зажимы с подвздошных сосудов снимают поочередно, чтобы дать время для ком­пенсации возможной гипотензии при открытии русла подвздошных артерий. Предупреждение xирурга о моменте снятия зажима является серьезной помо­щью анестезиологической бригаде, помогая идти с опережением в восстановле­нии объема жидкости. Неадекватное замещение жидкости на этом этапе может привести к серьезной гипотензии при снятии зажимов с подвздошных артерий.

·                    Два слова о гепарине. Совершенно ясно, что неразумно назначать гепарин пациенту с продолжающимся из разрыва аорты кровотечением до того, как источник кровотечения взят под контроль. У пациентов, у которых была пред­принят операция в связи с подозрением на разрыв аневризмы, но он не был обнаружен, назначают гепарин в дозировке, обычной для хирургической практики. Допустимо гепаринизировать подвздошные сосуды и местно, поскольку аневризматический мешок открыт и ретроградным кровоток из мелких сосудов остановлен. Обе подвздошные артерии могут быть промыты гепаринизированным физиологическим раствором перед перекладыванием зажимов на этих ар­териях. Единой точки зрения по поводу этого промывания нет, но. По-видимо­му, у большинства больных в этом нет необходимости.

·                    Закрытие живота. Большая забрюшинная гематома в сочетании с висце­ральным отеком, вызванным шоком, реанимационными мероприятиями, реперфузией и лапаротомией, приводит к тяжелой внутрибрюшном гипертензии, проявляющейся после закрытия живота. Чем выполнять окончательный этап при чрезмерном напряжении живота, лучше использовать временное его зак­рытие, и вернуться к ушиванию брюшной стенки на следующий день. Предотвращение АКС имеет решающее значение для выживания этих тяжелых больных, у которых любое дальнейшее ухудше­ние может оказаться той «соломинкой», которая ломает хребет верблюду.

При экстренных вмешательствах по поводу АБА упрощение операции явля­ется ключом к выживанию больного: быстрый и по возможности атравмагичный контроль, исключение повреждений крупных вен, трубчатый протез, ми­нимальная кровопотеря и быстрая хирургия.

Многие из таких пациентов переносят операцию, но умирают после нее, обычно от сопутствующих заболеваний, в частности такого, как инфаркт мио­карда. Успешный исход, таким образом, зависит от ведения в БИН в не мень­шей степени, чем от квалифицированно выполненной операции. Завершив операцию, вы выиграли битву только наполовину.

Операция при разрыве аневризмы брюшной аорты чаще является началом конца, который наступает в послеоперационном периоде.

Посетите сайт автора: http://surgerycom.net

Программы и книги по теме

Болезни артерий и вен

Сердечно-сосудистая хирургия