Уроки мастерства молодым  хирургам  “Ревизия брюшной полости”

Ревизия брюшной полости: что в ней нарушено?

Никогда не позволяйте коже

стоять между вами и диагнозом

Не всегда при открытии живота хирург знает, что его ждет внутри, хотя клиническая картина и(или) результаты анализов дают определенные ориентиры в поиске патологического процесса (например, острый аппендицит или обструктивная непроходимость сигмовидной кишки). Тем не менее во многих случаях он остается в неведении, принимая во внимание лишь симптомы раздражения брюшины и предполагая, что брюшная полость заполнена кровью или гноем. Обычно хирург основывает свои действия на предварительном диагнозе но он должен быть готов к любым неожиданностям. Они-то и делают неотложную абдоминальную хирургию столь волнующей и привлекательной, а хирург держит вечный экзамен: способен ли он компетентно справиться с ситуацией?

Ревизия брюшной полости

Последовательность и объем ревизии брюшной полости зависят от клини­ческих обстоятельств. При этом следует иметь в виду две принципиальные позиции:

·         распознавание специфической патологии, послужившей поводом к лапа­ротомии;

·         рутинная ревизия брюшной полости.

Следует отметить существенное различие между лапаротомией по повод) нетравматических причин (кишечная непроходимость, органное воспаление или перитонит) и лапаротомией по поводу внутрибрюшного кровотечения; последнее редко связано с нетравматическими внутрибрюшинными факторами.

Итак, вы вскрыли брюшину — что дальше? Ваши действия зависят от не­отложности ситуации (и состояния больного), патогенеза абдоминального процесса (воспаление или травма) и первоначальных находок (кровь, контамина­ция или гной). Но что бы вы, ни нашли, следуйте принципу приоритетности решения задан.

·         Распознайте и остановите активное кровотечение.

·         Распознайте и возьмите под контроль возникшую контаминацию.

В то же время не отрекайтесь на банальности — образно говоря, не гоняйтесь за отдельными эритроцитами и бактериями у больного с угрожающим жизни кровотечением. Иными словами, не зашивайте небольшие надрывы брыжейки при кровотечении из поврежденной нижней полой вены, не отвлекайте свое внимание от решения основной задачи.

 Кровь в брюшной полости

пациент  мог пострадать вследствие тупого или проникающего повреждения живота, или не иметь внешних повреждений вообще. Предположить наличие свободной крови в брюшной полости позволяют картина гиповолемического шока данные перитонеального лаважа, УЗИ и КТ. Ваши действия зависят от массивности кровотечения и степени гемодинамических расстройств. Когда живот полон крови и пациент нестабилен, вы должны действовать быстро. Для контроля за ситуацией:

·         расширьте первоначальный разрез,

·         извлеките кишечник, по возможности полностью;

·         отсосите кровь как можно быстрее (всегда имейте наготове 2 отсоса);

·         тампонируйте тщательно все 4 квадранта живота.

Эвакуация массивного гемоперитонеума временно усиливает гиповолемию. Это уменьшает эффект тампонады и снижает внутрибрюшное давление, вызывая внезапное переполнение кровью венозной системы. В этот момент сдавите кулаком аорту вблизи ее диафрагмальных ворот и дайте возможность анестезиологу ввести жидкости и препараты крови. Наберитесь терпения, не спешите — при пережатой аорте и плотно тампонированном животе перфузия жизненных органов улучшается и вы получаете выигрыш во времени. Не со­блазняйтесь быстрым переходом к операции, которая может завершиться ус­пешной остановкой кровотечения на мертвом пациенте. Успокойтесь и наметьте следующее действие, помня, что далее вы можете позволить себе только очень ограниченную кровопотерю, не допуская порочного круга из гипотер­мии, ацидоза и коагулопатии. с дальнейшим крушением надежд на достижение устойчивого гемостаза.

Первичный осмотр

Сейчас вы готовы распознать и устранить угрожающие жизни повреждения. Начальное направление вашего поиска должно быть продиктовано причинными Факторами. При проникающих ранениях источник кровотечения должен быть в  районе пулевого или ножевого раневого канала; при тупой травме наиболее вероятно кровотечение из разрыва паренхиматозных органов (печени, селеэенки) или из забрюшинного пространства.

извлекайтс тампоны, отсасывайте кровь и вновь тампонируйте последовательно каждый квадрант, отмечая, где возобновляется активное кровотечение  имеется напряженная гематома. Определив один или несколько источников кровотечения, приступайте к окончательному гемостазу, освободив живот от тампонов. Одновременно, сети позволяет ситуация, старайтесь контролировать источники контаминации из поврежденных полых органов, используя зажимы, сшивающие аппараты, турникеты, а в отчаянной ситуации - повторное тампонирование.

Вторичный осмотр

Итак, кровотечение окончательно или временно остановлено, гемодинамика у пациента стабилизирована. Количество адреналина у вас в крови уменьша­ется, можно переключить внимание на то, что делается вокруг. С накоплением опыта ваша ревизия брюшной полости станет более эффективной, и все же нельзя быть до конца уверенным в том, что не пропущено какое-либо повреж­дение, способное стать источником последующих осложнений. Практические аспекты системной ревизии брюшной полости описаны ниже.

Внутрибрюшинная контаминация или инфекция

Вы заметили крайне неприятный фекальный запах — это означает преобладание анаэробных бактерий и то, что источником инфекции служит кишка Кроме того, присутствие фекалий обусловливает появление выпота. Учтите, однако, что в запушенных случаях выпот может быть мутным из-за преоблада­ния анаэробов. Если при вскрытии живота из него с шумом вырывается газ. То это означает перфорацию какого-либо полого органа.

При «нетравматических» ситуациях это обычно связано с перфорацией гастродуоденальной язвы или дивертикула сигмовидной кишки. Окрашенный желчью экссудат свидетельствует о патологии желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки или проксимального отдела тонкой кишки. Выпот цвета темною пива и пятна жирового некроза наводят на мысль о панкреонекрозе или нагноительном процессе в сальниковой сумке. Но какова бы ни было природа контаминации или гноя, отсосите его и осушите брюшную полость как можно быстрее.

Наличие желчи в выпоте побуждает вас действоватъ в проксимальном на­правлении, наличие фекалий — в дистальном. а «просто» гной может иметь разные источники. Если его происхождение остается неясным, обследуйте вес потенциальные интра- и ретроперитонеальные источники от пищевода до прямой кишки». Будьте настойчивы в своих поисках; мы вспоминаем случай спонтанной перфорации прямой кишки у молодого человека, который дважды был оперирован опытным хирургом, но при этом небольшое отверстие глубоко в дугласовом пространстве было обнаружено лишь при третьей операции.

Однако в ряде случаев происхождение контаминации или вторичного пери­тонита установить не удастся. Обнаружение только грамположительных бактерий может свидетельствовать в пользу диагноза первичного перитонита, тогда как вторичный (по отношению к висцеральной патологии) всегда имеет полимикробную природу. Более подробно об этом вы прочтете в следующей статье.

Направление и практические цели ревизии

Здесь все зависит от повода для лапаротомии. Предлагаем общий план реви­зии. Брюшная полость состоит из двух более или менее закрытых отделов: надободочного и подободочного пространств. Границей между ними является попе­речная ободочная кишка, которая при полной срединной лапаротомии распо­лагается примерно на середине разреза. Важно 1ак спланировать абдоминальную ревизию. чтобы она включала оба эти пространства. Мы предпочитаем начинать с подободочного пространства: поперечную ободочную кишку отводим кверху, выводим наружу тонкую кишку; при этом ректосигмоидный отдел становится полностью доступным. Ревизию начинаем с внутренних гениталий У женщин, затем проводим системный осмотр и пальпацию ректосигмоидного отдела а затем в ретроградном направлении исследуем левую половину, попе­речный отдел, правую половину оболочной кишки и слепую кишку, включая ревизию мезоколон. Ассистент следует за ходом ревизии, сдвигая и приподни­мая: края хирургического разреза абдоминальными крючками и обеспечивая хорошую визуализацию тех абдоминальных структур, которые должны быть в центре внимания.

Далее ревизию продолжаем в ретроградном направлении от илеоцекального угла до связки Трейтца; особенно тщательно осматриваем свободный и брыже­ечный отделы каждой кишечной петли и прилежащую брыжейку. Этим завер­шается ревизия подободочного и начинается — надободочного пространства. Поперечную ободочную кишку отводим книзу, осматриваем и пальпируем пе­чень, желчный пузырь, желудок (определяем положение назогастрального зонда) и селезенку. Указанные манипуляции выполняем с осторожностью, чтобы избежать ятрогенного повреждения селезенки, что бывает при слишком энер­гичных тракциях желудка или большого сальника. Полная абдоминальная ре­визия включает также осмотр полости малого сальника — лучше через жслудочно-ободочнуто связку, в ее бессосудистый зоне. Особая осторожность необходима во избежание повреждения брыжейки ободочной кишки, которая может быть тесно спаяна с желудочно-ободочной связкой и дезориентировать хирурга: он ложно убежден, что входит в сальниковую сумку, в то время как проделывает дыру в брыжейке. Желудочно-ободочную связку рассекают широко между лига­турами, если необходимо обнажить тело и хвост поджелудочной железы.

Ревизия рестроперитонеальиых образований может быть осуществлена с по­мощью двух мобилизационных приемов, пригодных для любого необходимого обнажения забрюшинного пространства.

• Прием Кохера — мобилизация двенадцатиперстной кишки вместе с го­ловкой поджелудочной железы путем рассечения тонкого заднего листка париетальной брюшины (несколько латеральное двенадцатиперстной кишки) и постепенного отведения указанного блока в медиальном направлении. Этот прием — ключевой и при обнажении правой почки и правого надпочечника, доступ Кохера может быть продолжен далее в каудальном направлении вдоль  бокового канала, кнаружи правой половины толстой кишки, вплоть до слепой. доступ позволяет ротировать ее правую половину и хорошо обнажает такие образования правого забрюшинного пространства, как нижняя полая вена, подвздошные сосуды, правый мочеточник. Продлевая разрез, огибают слепую  и продолжают его в верхнемедиальном направлении вдоль линии прикрепления брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке. В результате предоставляется возможность мобилизовать и сместить тонкую кишку кверху

(так называемый прием Кателя-Браша). При этом оптимально обнажается все подободочное забрюшинное пространство, включая аорту и ее инфраренальные ветви.

• Другой ключевой мобилизационный прием - левосторонний прием Кохера, или медиальная висцеральная ротация. Он используется для обнажения абдоминальной аорты по всей ее длине и для доступа к образованиям левого забрюшинного пространства. В зависимости от обнажаемых образований раз­рез начинают либо латеральнее селезенки (спленодиафрагмальная и спленоренальная связки) и продолжают в каудальном направлении, либо начинают от линии латерального канала кнаружи от задней пограничной пластинки и перс-хода нисходящей кишки в сигмовидную и продолжают в проксимальном на­правлении. Рассекают брюшину и постепенно мобилизуют подлежащие орга­ны в медиальном направлении, включая левую половину толстой кишки, селезенку и хвост поджелудочной железы. Может быть обнажена и левая ноч­ка, но это зависит от целей ревизии.

Спонтанный гемоперитонеум прежде всего вызывает подозрение на разор­вавшуюся аневризму аорты, подвздошных или висцеральных сосудов, эктопическую беременность, кровотечение из опухолей печени или вследствие спонтанного разрыва селезенки. При проникающих ранениях следует ориентироваться на направление раневого канала, учитывая энергию ранившего снаряда, его ско­рость и способность к фрагментации. Где бы ни располагалось на кишке или кровеносном сосуде входное отверстие, обязательно ищите выходное отверстие раневого канала! Оно может находиться на задней стенке желудка внутри саль­никовой сумки, на забрюшинной поверхности двенадцатиперстной кишки или брыжеечном крае тонкой кишки.

В случае тупой абдоминальной травмы нужен более расширенный поиск: от обоих куполов диафрагмы до таза, от одного бокового канала — к другому с ревизией всех паренхиматозных органов, ЖКТ по всей его длине и забрюшинного пространства. Заметим, что как ни важна последовательность ревизии, еще важнее ее тщательность!

Определение тяжести повреждения

Ревизия при травме брюшной полости завершается определением стратегии последующего веления больного. Забудьте на этом этапе все многочисленные таблицы, касающиеся травматических повреждений органов; они имеют лишь теоретическое значение. Для вас. оперирующего хирурга, важны только две характеристики травматических расстройств: малые нарушения и большие на­рушения.

Малые нарушения — сравнительно легко исправимые повреждения вследствие доступности пострадавшего органа либо несложности оперативного пособия (спленэктомия, вшивание кровоточащих сосудов брыжейки или перфорации толстой кишки). Здесь нет прямой угрозы  жизни или опасности потерять хирургический контроль за ситуацией. В этих условиях вы можете сразу присту­пать к выполнению окончательного варианта оперативного пособия.

 Большие нарушения — случаи, когда состояние больного или имеющиеся погашения не поддаются надежному контролю или не могут быть быстро устранены вследствие их сложности или малодоступности (обширные повреждения печени, крупных забрюшинных сосудов в надободочном пространстве или обширная деструкция в панкреатодуоденальной зоне). Здесь секрет успеха заключается в ПРИОСТАНОВКЕ операции до тех пор, пока контроль за кровотечением (обычно мануальный) не будет установлен. Вам необходимо какое-то время для подготовки успешного наступления на поврежденный орган. Посвятите всех членов операционной бригады в свой оперативный план. Порекомендуйте анестезиологу использовать это время для гемодинамической стабилизации больного и получения дополнительно крови и кровезаменителей, вне зависимости «проснулся анестезиолог или нет». Закажите оборудование для аутотрансфузии и полный комплект сосудистых и торакальных инструментов, чтобы они были под рукой в операционной. Это время можно использовать также для получения квалифицированной консультации и планирования даль­нейшего хода операции, включая дополнительный разрез и мобилизацию. Все эти приготовления являются решающими для выживания вашего пациента.

Помните! Очень часто при травме первоначальная ревизия брюшной полос­ти бывает неполной из-за критического состояния больного, когда на счету каждая минута, когда поврежденные органы приходится восстанавливать са­мим простым путем. В этих условиях вы должны завершить ревизию в пределах отпущенных ситуацией возможностей.

В заключение напомним: прежде всего — не навреди! Это общее для медицины правило приобретает первостепенное значение во время ревизии живота. Поврежденные или инфицированные органы брюшной полости могут быть воспалены, отечны, рыхлы, хрупки, сращены между собой. Небрежные и не­ряшливые манипуляции при выделении висцеральных органов во время реви­зии могут усилить кровотечение и привести к новым дефектам в кишечнике или увеличить уже имеющиеся. Как обычно, вновь созданные проблемы ведут к поиску дополнительных возможностей лечения и повышают вероятность осложнений.

Посетите сайт автора: http://surgerycom.net

Программы и книги по теме: 

Профессиональные хирургические болезни рук:

Хирургический шов:

Именно вечные неожиданности и обеспокоенность тем, способны ли вы компетентно справиться с ситуацией, делают неотложную абдоминальную хирургию столь волнующей и привлекательной.