ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕННЫХ В ЖИВОТ ИЗ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОРУЖИЯ
Конец XX века характеризуется возрастани­ ем числа локальных вооруженных конфликтов, сопровождающихся большими санитарными потерями от различных видов огнестрельного оружия. Существенно увеличился удельный вес огнестрельных ранений и в структуре повсе­ дневного бытового травматизма. Доля ранений живота в общей структуре огнестрельных ране­ ний колеблется от 4,7 до 16,2% [9, 10]. Причи­ ной летальных исходов при ранениях живота являются тяжелые осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде. Эти осложне­ ния требуют повторных оперативных вмеша­ тельств, количество которых постоянно возрас­ тает и достигает, по данным различных авто­ ров, 16% [4, 7, 12]. В основе большинства исследований лежит изучение травм живота мирного времени [1,2, 6, 11|. Результаты лечения ранений, получен­ ных в боевых условиях, единичны и касаются лишь отдельных сторон проблемы [8]. Задачи настоящего исследования: — выявление основных причин развития ос­ ложнений, потребовавших повторных операций; — определение зависимости окончательных исходов лечения от места и сроков проведения релапаротомий и их объема; — разработка методики ранней диагности­ ки развивающихся осложнений и их прогнози­ рования на передовых этапах хирургического лечения; — определение оптимального объема по­ вторных оперативных вмешательств. Проанализированы причины и результаты повторных оперативных вмешательств у ранен­ ных в живот в период боевых действий в Афга­ нистане (1980—1988 гг.). В подавляющем боль­ шинстве это были мужчины в возрасте 18— 25 лет (87,7%). Огнестрельные ранения у них отличались выраженной тяжестью и сложным характером повреждений: у 67,1% раненых повреждения органов живота имели множественный харак­ тер, у 81 (37%) ранение живота сочеталось с тя­ желыми повреждениями других областей тела. Из 219 раненых, представленных в настоя­ щем исследовании, лишь 3 (1,4%) поступили в лечебное учреждение в удовлетворительном со­ стоянии, 44 (20,1%) — в состоянии средней тя­ жести, 89 (40,6%) - в тяжелом, 63 (28,8%) — в крайне тяжелом и 20 (9,1%) — в терминальном состоянии. Основными послеоперационными осложне­ ниями, потребовавшими повторных операций, были перитонит (37,4%), острая кишечная не­ проходимость (17,4%), внутрибрюшинные абс­ цессы различной локализации (16,9%) и внут­ рибрюшинные кровотечения (13,3%). У 11,4% раненых, оперированных повторно, отмечалось сочетание этих осложнений. В 4 (1,8%) случаях повторные оперативные вмешательства выпол­ нены по поводу эвентрации и в 4 (1,8%) рела­ паротомий носили диагностический характер. При оценке причин развития осложнений, приведших к повторным операциям, установлено, что большинство из них развились вслед­ ствие хирургических ошибок, допущенных на разных этапах лечения: — диагностические, которые составили 7,3%. К ним отнесены ошибки, связанные с тем, что во время оперативного вмешательства не были выявлены, а, следовательно, не устра­ нены повреждения органов брюшной полости; — лечебно-тактические, составившие 58% . Они включали нарушение требований Указа­ ний по военно-полевой хирургии и указаний армейского хирурга по лечению раненных в живот. Как правило, ошибки заключались в превышении объема оперативного вмешатель­ ства или необоснованном его сокращении в виде органосохраняющих или «щадящих» опе­ раций, отказе от полноценной санации и дре­ нирования брюшной полости, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, неправильном определении показаний к эвакуации раненых; — лечебно-технические (26,9%), связанные с нарушением техники выполнения операции на органах брюшной полости, применением неэффективных методов санации и дренирова­ ния брюшной полости, декомпрессии желудоч­ но-кишечного тракта. У 8,2% раненых релапаротомию программи­ ровали изначально для повторных санаций брюшной полости. Таким образом, можно считать, что в осно­ ве повторных оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях живота лежат не толь­ ко тяжелые повреждения внутренних органов, но и хирургические ошибки различной катего­ рии. Своевременный анализ этих ошибок, их клинический разбор способствуют не только повышению квалификации врачей-хирургов, но и снижению частоты хирургических ошибок на 20-25% [5]. Сопоставление исходов лечения раненых, подвергшихся релапаротомиям на различных этапах эвакуации (табл. 1), со сроками их про­ ведения показало, что в группе эвакуированных повторное оперативное вмешательство прово-/ дилось, как правило, опытными хи­ рургами, но через (48+12) ч с момен­ та появления признаков развиваю­ щегося осложнения. В группе ране­ ных, оперированных на месте прове­ дения первичной операции, этот срок составил (12+6) ч, т. е. сокра­ щался в 4 раза. Вероятнее всего, именно временной фактор позволил уменьшить число летальных исходов в 3 раза, несмотря на относительно малый опыт хирургов, проводивших релапаротомию. Таким образом, достоверно определяется целесообразность проведения релапаротомии в тех лечебных учреждениях, где проводились первичные операции, для сокращения сроков их выполнения. Анализ простых клинических показателей, оценка которых может проводиться в любом лечебном учреждении без применения сложной диагностической аппаратуры, и определение их количественных значений, сумма которых представлена как прогностический коэффици­ ент (ПК) [3], показали, что во многих случаях развитие осложнений можно прогнозировать уже с первых суток послеоперационного пери­ ода. Увеличение ПК в процессе динамического наблюдения за ранеными позволяет объектив­ но определять показания к релапаротомии в ранние сроки после операции. Подсчет ПК основан на оценке показателей гемодина­ мики, дыхания, температурной реакции, моторики желу­ дочно-кишечного тракта, обшеклинических и биохимиче­ ских анализов крови, диуреза и рентгенологического иссле­ дования органов брюшной полости [3] (табл. 2). Общий ПК рассчитывается по формуле: ПК, + ПК, + ПК, ПК = : , где ПК, — ПК в 1-е сутки, ПК 2 — ПК во 2-е сутки, ПК, — ПК в 3-й сутки, 3 — количество оценок ПК. При неосложненном течении травматиче­ ской болезни ПК не превышает 100 за 1-е су­ тки, постепенно снижается до 80 на 5-е. Возра­ стание ПК со 2-х суток свидетельствует о раз­ вивающемся осложнении, требующем повтор­ ного оперативного вмешательства, и является противопоказанием к эвакуации на последую­ щий этап. В пользу ранней, в том числе и диагности­ ческой, релапаротомии свидетельствуют на­ блюдения, связанные с программированной са­ нацией брюшной полости после первичных операций, выполненных на фоне разлитого гнойного или фибринозно-гнойного перитони­ та. Исследование проведено в 2 группах раненых, одинаковых по тяжести состояния в мо­ мент поступления в лечебное учреждение и по срокам проведения первичных операций. Все раненые были оперированы через 8—12 ч пос­ ле получения ранений. В 1-й группе раненых, у которых 2 и более релапаротомии проводили после развившегося осложнения, неблагоприятный исход был пред­ определен, несмотря на многократные попытки исправить положение. При этом проводились как минимально щадящие, так и максимально радикальные реконструктивные операции. По­ ложительный результат получен лишь у 1 паци­ ента после пяти повторных операций. Во 2-й группе, где проводили запрограмми­ рованные релапаротомии, умер лишь 1 раненый, оперированный в терминальном состоя­ нии, вызванном массивной кровопотерей. У 17 раненых удалось справиться с развивающими­ ся осложнениями путем их ежедневного хирур­ гического лечения. Причем в большинстве слу­ чаев оказалось достаточно двух ревизий брюш­ ной полости, проведенных на 2-е и 3-й сутки после первичной операции. Применяли 2 спо­ соба программированной санации брюшной полости: вшивание в брюшную стенку молний на полиэтиленовой основе у 14 раненых и на­ ложение 5—6 швов только на кожу — у 4. Таким образом, запрограммированные релапа­ ротомии обеспечивают возможность поно­ ценной ревизии и санации брюшной полости через каждые 22—24 ч. В процессе каждой операции осуществляли необходимую хирургиче­ скую коррекцию и устраняли ошибки, допу­ щенные при первичнй операции. Так, у 4 ра­ неных была произведена резекция тонкой кишки вследствие ее нежизнеспособности, у 7 дополнительно укрепляли анастомоз, а у 2 — накладывали дополнительные швы на печень. У 5 раненых хирургической коррекции не тре­ бовалось и ревизию ограничивали промывани­ ем и дополнительным дренированием брюш­ ной полости. Для определения рационального объема оперативного вмешательства при релапарото­ мии проведено сопоставление исходов при двух видах ранних повторных операций: реконстру- ктивно-восстановительных и минимально кор­ ригирующих. К первым были отнесены различ­ ные виды реконструкции анастомозов, наложе­ ние дополнительных швов на ранее ушитые ра­ ны полых органов, резекции различных отделов кишки с восстановлением проходимости и др., выполняемые, как правило, в условиях ограни­ ченного или разлитого перитонита. Ко вторым — оперативные вмешательства, направленные на отграничение патологическо­ го очага путем дренирования или выведения кишки на переднюю брюшную стенку, наложе­ ния разгрузочных кишечных свищей либо на проведение дополнительного гемостаза при кровотечениях. Результаты этого анализа пред­ ставлены в табл. 3. Минимально корригирующие оперативные вмешательства выполняли чаще, чем реконст- руктивно-восстановительные, и благоприятный исход при них отмечен у 85 (69,7%) из 122 ра­ неных. После реконструктивно-восстанови- тельных операций, выполненных в 97 наблюде­ ниях, выздоровление наступило лишь у 31 (31,9%) раненого. Следовательно, при проведе­ нии релапаротомии более рациональным явля­ ется минимальный объем оперативного вмеша­ тельства, направленный на локализацию источ­ ника развившегося осложнения. Изложенные принципы лечения раненных в живот были сформулированы в 1985 г. после ретроспективного анализа историй болезни раненных в Афганистане за период 1980—1985 гг. В последующем они были реализованы в виде ряда организационных мероприятий, направ­ ленных на предупреждение врачебных ошибок, сокращение сроков диагностики развивающих­ ся осложнений и проведения повторных опе­ ративных вмешательств. Кроме того, был опре­ делен перечень оперативных вмешательств, выполняемых при релапаротомиях, сформули­ рованы показания к запрограммированной санации брюшной полости. Сравнительный анализ исходов лечения раненных в живот в 1980—1985 гг. обычными методами и в 1986— 1988 гг. — по разработанной методике проде­ монстрировал целесообразность ее использова­ ния в условиях этапного лечения раненных на войне. Так, если за период 1980—1985 гг. рела- паротомиям подверглось 14,8% раненных в жи­ вот (171 раненый) и летальность среди них со­ ставила 53,2% (94 человека), то за период 1986— 1988 гг. повторные лапаротомии, в том числе и запрограммированные, выполнили у 12,1% (48) раненых с летальным исходом у 25% (12).
Выводы
1. Основными причинами развития ослож­ нений, требующих повторных операций при огнестрельных ранениях живота, являются диагностические, лечебно-тактические и лечеб­ но-технические ошибки, допущенные при вы­ полнении первичных операций. Снижение их частоты возможно при регулярном их анализе, разборах и доведении их результатов в различ­ ной форме до всех хирургов, принимающих участие в лечении раненных на войне.
2. Эффективность повторных оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях жи­ вота определяется, прежде всего, ранней диаг­ ностикой развивающихся осложнений и их своевременным хирургическим лечением до от­ правления раненых на последующие этапы ме­ дицинской эвакуации. Решение об эвакуации раненных в живот можно принимать не ранее чем через 7 сут после проведения как первич­ ной, так и повторной операций при суммарном ПК не выше 80 баллов
3. Перспективной в лечении раненных в живот с признаками разлитого перитонита яв­ ляется методика запрограммированной сана­ ции, позволяющая не только объективно оце­ нивать результат первичной операции и допол­ нительно санировать брюшную полость, но и своевременно устранять источник развивающе­ гося осложнения.
4. При проведении повторных операций в условиях перитонита целесообразен минималь­ ный объем оперативного вмешательства, на­ правленный на локализацию источника выяв­ ленного осложнения.
http://surgerycom.net
ЛИТЕРАТУРА
1. Батян Н.П. Клинические вопросы релапаротомии,—Минск: Беларусь, 1982.-126 с. http://surgerycom.net
2. Гостищев В.К., Ревенко Н.М., Алексеев Е.А., Дубова М.Н. Возможности прогнозирования и профилактики послеопе­ рационных осложнений, приводящих к релапаротомии // Вестн. хир.-1985.-№ 1.-С. 54-59.
3. Костюк Г.А., Чепчерук ПС, Миннуллин И.П., Полушин Ю.С. Хирургическая тактика и интенсивная терапия при огне­ стрельных ранениях живота в условиях ведения локальных боевых действий//Учеб.-метод, пособие,—Кабул, 1987.— 62 с.
4. Лещенко И.Г., Панов Ф.И. Релапаротомия вследствие хи­ рургических ошибок при травмах живота // Хирургия,— 1987.—№ 10.-С. 115-117.
5. Лещенко И.Г., Панов Ф.И. Релапаротомия при повреждени­ ях живота.—Куйбышев: Б. И., 1991,—74 с.
6. Лисицин К.М., Ревской А.К. Огнестрельный перитонит // Хирургия.-1988.-№ З.-С. 56-60. 7. Нихинсон Р.А., Дудникова Г.Ю. Релапаротомия (вопросы диагностики и тактики) // Вестн. хир.—1988.—№
7.— С. 88-93.
8. Панов Ф.И. Релапаротомии при повреждениях живота: Автореф. дис.... канд. мед. наук,—Куйбышев, 1986.—90 с.
9. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., МихопулосТ.А. Повре­ ждения живота.—М.: Медицина, 1986,—254 с.
10. Adams D.B. Abdominal gunshot wounds in warfare: A historical reviews//Milit. Med.-1983.-Vol. 14.-P. 15-20.
11. Krause R. Raintervention in abdominal surgery // Wld. J. Surg.-1987.-Vol. 11, № 2.-P. 226-232.
12. Poss S.E., Morehouse P.D. Urgent and emergent relaparotomy in trauma. A preventable cause of increased mortality? // Amer. J. Surg.—1986.—Vol. 52, № 6.—P. 308—311. Поступила в редакцию 14.07.97 г. G.A.Kostyuk WAYS FOR IMPROVEMENT OF TREATMENT OF WOUNDED WITH ABDOMINAL GUNSHOT WOUNDS Results of relaparotomies in 219 wounded with gunshot abdominal wounds got in local wars were analyzed. The main causes of relaparotomies were diagnostical, tactical and techni­ cal errors made during primary operations. The final outcome of the treatment depends upon the terms and volume of reopera­ tions. Favourable results were frequent often in performing the programmed sanitation of the abdominal cavity which should be fulfilled in cases of diffuse peritonitis. The elaborated method of early diagnosis of postoperative complications, use of pro­ grammed sanitation of the abdominal cavity and restricted vol­ ume of reoperations allowed the frequency of relaparotomies to be decreased from 14,8 to 12,1% and lethality after them from 53,2 to 25%.