Неотложные неврологические состояния ► Спинальная травма ► Головная боль и дислокационный синдром при объемных внутричерепных процессах
Головная боль при
внутричерепных объемных образованиях — опухолях мозга,
внутричерепных посттравматических и сосудистых гематомах, абсцессах мозга.
Увеличение объема мозга за счет развития патологического процесса и отека влечет
за собой нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока из полости черепа,
постепенному истощению компенсаторных возможностей перераспределения ликвора в
резервных пространствах. В зависимости от локализации патологического процесса
подвергаются сдавлению различные участки ликворопроводящей системы мозга, отток
ликвора из полости черепа нарушается. Из-за резких ликвородинамических нарушений
при продолжающемся нарастании внутричерепного давления создаются условия для
различных форм смещения отдельных отделов мозга по отношению к разграничивающим
полость черепа образованиям твердой мозговой оболочки (мозжечковому намету и
большому серповидному отростку), а также к большому затылочному отверстию.
Конечным результатом таких смещений являются вклинения (ущемления) ствола мозга.
Различают два основных наиболее часто возникающих уровня вклинения — в вырезку
мозжечкового намета (“верхнее вклинение” — приводит к сдавлению, ущемлению
переднего отдела ствола мозга) и в большое затылочное отверстие (“нижнее
вклинение”) — приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков).
Прогрессирующие патологические процессы супратенториальной локализации
характеризуются фронтоокципитальной последовательностью развития симптомов и
соответственно вначале выявляются симптомы “верхнего”, а затем “нижнего”
вклинения. Поражения в области задней черепной ямки проявляются непосредственно
симптомами “нижнего” вклинения.
В самой начальной стадии “верхнего” вклинения у больных с сохраненным сознанием
отмечается усиление головных болей, общая гиперестезия, экстрасистолия,
раздражительность, снижение уровня внимания, сонливость, изменение обычного
ритма сна и бодрствования, жажда, “причмокивающие” движения губами. В
зависимости от характера патологического процесса и экстренно назначенного
лечения на этом этапе симптомы могут быть обратимы или постепенно нарастать в
степени выраженности. В последнем случае возникают показания к экстренному
нейрохирургическому лечению. Чрезвычайно важное значение имеет большая
индивидуальная
вариабельность продолжительности отдельных этапов формирования синдрома
поражения среднего мозга и сроков, в течение которых выявляется бульбарный
синдром. Определенное значение в этом отношении имеет характер патологического
процесса — быстрее всего синдром вклинения развивается при обширных полушарных
гематомах. С момента появления первых симптомов до гибели в результате
вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие может проходить от
30 мин до нескольких часов. Эта ситуация требует повторных осмотров каждые 10-15
мин для принятия правильного тактического решения.
При дальнейшем развитии процесса неуклонно прогрессирует угнетение сознания
вплоть до глубокой комы. На этом фоне последовательно происходят следующие
изменения: фаза анизокории (широкий зрачок на стороне патологического процесса)
сменяется двухсторонним расширением зрачков: появляется тоническое разгибание
нижних конечностей при сгибательной позе верхних конечностей; появление
гемипареза на стороне, противоположной расширенному зрачку. По мере дальнейшего
вклинения исчезают симптомы, позволяющие судить о локализации процесса,
пирамидные расстройства приобретают двухсторонний характер: нарастают
артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, нарушения дыхания, гипертермия.
Вклинение в большое затылочное отверстие характеризуется симптомами поражения
нижних отделов ствола мозга и резким угнетением функций продолговатого мозга:
атоническая кома, расширенные не реагирующие на свет зрачки, взор неподвижен,
угасают тонические рефлексы и стопные патологические знаки; прогрессивно
нарастают нарушения дыхания, снижается артериальное давление, тахикардия
постепенно сменяется брадикардией, пульс аритмичный, температура постепенно
снижается. .
Неотложная помощь
Поддержание жизни при развитии “нижнего” вклинения достигается ИВЛ и постоянной
коррекцией гемодинамических показателей. Восстановление функций мозга может быть
достигнуто в редких случаях и только в результате экстренных хирургических
вмешательств.
Тактика
Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий
нейрохирургическое и реанимационное отделения.