Гипотоническая гипергидратация (отравление водой)

Гипотоническая гипергидратация характеризуется абсолютным или преимущественным перенасыщением водой с падением осмотического давления плазмы. При гипергидратации поражаются преимущественно клетки.

Причины (рис. 43)

Рис. 43. Комплекс причин гипотонической гипергидратации.

Чрезмерно активное лечение дефицита жидкости (Black) чаем или бессолевыми растворами сахаров, особенно при ограниченной функции почек

Анурия или олигурия, например, при острой почечной недостаточности, а также функциональные нарушения («почка при шоке» см. 3 7.1 3)

Болезнь Аддисона, кахексия Симмондса

После операций и травм

Повышенная секреция вазопрессина при опухолях мозга, энцефалите, субарахноидальных и интрацеребральных кровоизлияниях, под влиянием медикаментов (морфин, барбитураты, циклофосфамид и др.)

Повышение активности вазопрессина под влиянием введения окситоцина или при неоплазмах.

Заболевания, сопровождаемые отеками

При почечной болезни вначале ожидается изотоническая гипергидратация. Благодаря бессолевой диете, применению диуретиков, трансминерализации и т. п. она может перейти в гипотоническую форму. Заболевания с отеками также могут сопровождаться гипотонической гипергидратацией.

Хронические истощающие заболевания

Голод и хронический дефицит энергии, например при раке, туберкулезе и т. д. Гипотоническую гипергидратацию можно ожидать у больных, которые потеряли более 15% массы тела.

Симптоматика (рис. 44)

Рис. 44. Ведущие симптомы гипотонической гипергидратации

Она вытекает преимущественно из перенасыщения клеток водой.

Общие симптомы

Ухудшение общего состояния, разбитость

помрачение сознания, кома, судороги

анизокория

повышение рефлексов, положительный симптом Бабинокого

внезапная рвота (отек мозга)

кишечные спазмы, понос

Кровообращение

Нарушено мало

артериальное давление вначале повышено, затем падает

возможна брадикардия

Почки

Объем мочи вначале увеличен, она с незначительной относительной плотностью, позднее наоборот: олигурия с переходом в анурию, «осмотический нефроз».

Ткани

Отеки при отечных заболеваниях

при других формах отравления водой этот симптом необязателен.

Патофизиологические данные

Вследствие падения осмотического давления плазмы клетки-перенасыщены водой Они теряют калий.

Можно думать, что при возникновении гипотонического состояния вследствие расплавления тканей образуется жидкость, бедная натрием и богатая калием (см. табл. 8). Этот процесс имеет значение при стрессах, а также при остром и хроническом голодании. При этом повышается процентное отношение жидкости тела к массе тела (рис. 45). Вследствие этого может возникнуть гипотоническая гипергидратация, усиливающаяся ретенцией воды при стрессах и инфузией гипотонических или не содержащих электролитов .растворов. Эта форма гипотонической гипергидратации вследствие скудности симптомов обозначается как бессимптомная гипотоничность.

Рис. 45. Изменения состава тела вследствие уменьшения его массы (Zimmermann, Levine).

Диагностика

Анамнез

Особенно подвержены больные с болезнями сердца, печени и почек. Ясность вносят данные о способе и объеме полученной жидкости.

Клиника

Дифференцировка гипотонической де- и гипергидратации часто представляет трудность (см. также 2.1.3).

Помни: если у оперированных больных появляются неврологические или психические расстройства, то нужно думать о перенасыщении водой.

Осмотическое давление плазмы понижено. Нормальная или повышенная концентрация натрия в плазме исключает отравление водой. Далее в диагностике помогает благоприятное влияние на неврологические симптомы пробного внутривенного введения натрия (см. Терапия).

Терапия

Устранение вызывающих гипергидратацию причин, например лечение сердечной недостаточности и т. д. При развитии тяжелого возбуждения или судорог — осторожное назначение натрия: 50—100 мл (мэкв) раствора хлорида натрия 1000 (5,84 г/100 мл) иногда ежечасно, до явного клинического улучшения.

При повышении уровня натрия более 130 мэкв/л плазмы дальнейшего замещения натрием не требуется. При введении натрия одновременно повышается эффективность диуретиков.

Дальнейшие терапевтические мероприятия направлены на то, чтобы удалить избыточную воду. Для этого рекомендуется:

— лечение потогонными (красный свет, прогревание светом)

— сорбитол (по столовой ложке внутрь до развития поноса или внутривенно, инфузионный раствор сорбитола 400)

— инфузионный раствор маннитола 200/100

— глюкокортикоиды, например преднизолон

— перитонеальный или экстракорпоральный диализ (промывание жидкостью с высоким содержанием сахара).

«Бессимптомная гипотоничность» при хронических истощающих заболеваниях лучше всего поддается лечению высококалорийным питанием Рекомендуют высококонцентрированные раствары глюкозы (Gessler, Hahn). Назначение поваренной соли не достигает цели. Лечение лучше всего проводить перед операцией, так как стресс может угрожающе усугубить гипотоничность.

copyright©surgerycom