В зависимости от содержания жидкости в организме и осмотического давления плазмы различают шесть различных состояний.


Гипергидратация воды (избыток воды) — Гипертоническая — Дегидратация
(дефицит воды)
— Изотоническая —
— Гипотоническая —

Реальные значения осмотического давления определяются только посредством осмометрии (понижение точки замерзания). В практической деятельности в качестве меры давления используется концентрация натрия в плазме. Однако это подходит не для всех случаев (см. исключения 1.2.2).
Было бы неправильно думать, что в хирургии имеет значение только дегидратация. Очень часто можно наблюдать также расширение внеклеточного пространства, имеющее такое же значение, как и дегидратация (Moore). Правда, организм переносит расширение внеклеточного пространства лучше, чем его уменьшение.
Увеличение внеклеточного пространства вдвое и более еще совместимо с жизнью, а острая потеря общего количества жидкости тела до 20% смертельна (Fekl).

Рис. 31. Дегидратация при секвестрации жидкости, например при ожоге (по Randall).
а — нормальное состояние; б — стадия образования отеков, в — стадия образования отеков после введения жидкости; г — обратное развитие отеков, выведение мобилизованной жидкости.

Диагностическое разграничение этих шести нарушений водного и натриевого баланса основывается на точном анамнезе, клинических данных и результатах лабораторных исследований.
Для определения типа и тяжести изменений, а также для разграничения (иногда очень трудного) состояния гипер- и дегидратации большое значение имеет анамнез.
Перенасыщение жидкостью наблюдается при ее избыточном введении (парентеральном и энтеральном) и при заболеваниях сердца, печени и почек. Постоянно нарушается выделительная способность воды и натрия. Кроме того, гипергидратация (особенно гипотоническая) может возникнуть при недоедании, карциноме и т. д. (см. 2.1.6).
Следовало бы еще раз указать на те нарушения, при которых происходит «секвестрация жидкости» (например, ожог). Несмотря на то что общее количество жидкости тела в отдельных случаях даже увеличено, организм не может ее использовать. Появляются свойственные дегидратации нарушения сердечно-сосудистой системы вплоть до шока. При этих формах мы имеем дело с «внутренней потерей» — образованием «третьего пространства». Эта фарма нарушения по своей сути является дегидратацией. Объем плазмы уменьшен (рис. 31).
Анамнестически состояние дегидратации удается распознать по слишком малому потреблению жидкости или же по нарушению выведения ее. Диагностику определяет клиническая картина. Основная характеристика этого состояния проистекает из сущности патофизиологических процессов. На изменение водного статуса особенно указывает увеличение или уменьшение массы тела.
Лабораторные данные очень важны, но при некоторых нарушениях они по значению уступают клинической картине.


Таблица 10 Колебания различных показателей крови вследствие де- или гипергидратации (повышение, понижение,— без изменения)

Дегидратация Гипергидратация
Лабораторные показатели гипер-тон. Изотон. гипотон. гипертон. изогон. гипотон
Число эритроцитов ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓
Гемоглобин ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓
Концентрация общего белка ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓
Гематокрит – (↑)
↑ ↑↑ ↓↓ ↓ – (↓)
Средний объем эритроцитов – ↑ ↓ – ↑
Средняя концентрация ге моглобина ↑ – ↓ ↑ – ↓

Показателем давления плазмы служит концентрация натрия (см. выше). Показатели общего белка или концентрации гемоглобина плазмы, гематокрита и числа эритроцитов при дегидратации и гипергидратации трудно оценивать потому, что их значения до заболевания у данных лиц были неизвестны. Нормальные величины еще не исключают дегидратации. Например, при обезвоживании низкая концентрация гемоглобина может подняться до нормы (табл. 10). Тогда при исследовании не находят ни анемии, ни повышения концентрации гемоглобина, указывающих на дегидратацию.
Не имеет смысла использовать эти показатели для исчисления потребности в жидкости, как это часто рекомендуется. Реальные значения гемоглобина, концентрация общего белка, гематокрит, число эритроцитов искажаются вследствие де- или гипергидратации. Это нужно иметь в виду при оценке результатов лабораторных исследований (см. табл. 10). Важно проводить повторные определения, так как динамическое наблюдение позволяет лучше оценить имеющиеся изменения.