Гипотоническая дегидратация (обезвоживание с дефицитом солей)

Гипотоническая дегидратация характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ с падением осмотического давления плазмы. Общее содержание натрия уменьшено.

          При гипотонической дегидратации внеклеточное пространство уменьшено, а клетки, напротив, перенасыщены водой.

Причины (рис. 36)

Рис. 36. Комплекс причин гипотонической дегидратации.

Потеря солей

Хронический пиелонефрит, особенно при бедном солями питании.

Полиурическая стадия острой почечной недостаточности.

Осмотический диурез, например при сахарном диабете.

Надпочечниковая недостаточность, например болезнь Аддисона.

Потеря солей при церебральных нарушениях: последствия энцефалита и травм стволовой части мозга с повреждением Nucleus paraventricularis или Supraopticohypophyseus. Разрушение волокон, проходящих через внутренние органы с терминальной сетью в канальцах почек (так называемый diabete sale).

Диуретики.

Слабительные, ворсинчатые опухоли прямой кишки (Lee, Klown).

          Диета, бедная натрием.

Потеря жидкости тела, возмещаемая водой, не содержащей электролитов

Сильное потоотделение с замещением водой, лимонадом, не содержащими электролитов (синдром истощения жаром, Black) (для работающих в горячих цехах необходимо применять для возмещения жидкости солевой раствор!)

Потеря из пищеварительного тракта (рвота, понос, фистулы) и возмещение чаем, водой.

Промывание желудка или кишечника водой (при промывании желудка нужно применять изотонические солевые! растворы, например изотонический раствор хлорида натрия, но не чистую воду!)

Длительное отсасывание из желудка, если в это время больной пьет воду или чай.

Голод (при распаде тканей тела возникает вода, не содержащая электролитов, см. 1.4.1).

Симптоматика (рис. 37)

Рис. 37. Ведущие симптомы гипотонической дегидратации.

Основывается на уменьшении внутриклеточного пространства, а также на перенасыщении клеток водой и соответствует таковой, как, например, при изотонической дегидратации. На первом плане стоят нарушения кровообращения.

Кровообращение

Наклонность к ортостатическим нарушениям кровообращения, падение артериального давления, тахикардия, недостаточное наполнение вен, холодная цианотичная кожа.

Ткани

Эластичность тканей и тургор кожи понижены

Глазные яблоки мягкие

Почки

Олигурия с резким повышением остаточного азота (исключения — почка при потере солей, надпочечниковая недостаточность, потеря солей при церебральных процессах), относительная плотность мочи большей частью понижена, натрий мочи от 0 до 35 мэкв/24 ч. «Обессоливающий нефрит»: если при безнатриевой диете концентрация натрия в плазме ниже 130 мэкв/л, а выведение натрия с мочой превышает 39 мэкв/л, то можно говорить об «обессоливающем нефрите» (Мооге). «Судороги» вследствие гипертермии у работающих в горячих цехах.

Жажда отсутствует (так называемое нарушенное чувство жажды, металлический вкус во рту), лихорадка.

Патофизиологические данные

Гипотоническая дегидратация может развиваться при гипертоническом и изотоническом обезвоживании в случае преимущественного потребления воды, чая, лимонада, а также в результате значительного образования эндогенной воды, не содержащей электролитов (распад тканей при выраженном катаболизме, см. 1.4.1).

Гипотоничность плазмы способствует осмотическому перемещению воды из внеклеточного пространства в клетки. В связи с этим внеклеточное пространство дополнительно теряет воду.

Гипотоническая дегидратация может быстро привести к шоку (более подробно см. 3.1).

Диагностика

Анамнез

Указания на гипотоническую дегидратацию можно получить из анамнеза. Во внимание 'Принимают факты потери жидкости и способы ее возмещения.

Клинические данные (основа диагностики!)

Дефицит солей можно разделить на три   степени    тяжести

(Weisberg):

I степень: потеря до 9 мэкв натрия/кг массы тела:

слабость, головокружение,    ортостатические нарушения кровообращения, артериальное    давление в   положении лежа пока нормальное.

II степень: потеря 10—12 мэкв натрия!кг массы тела:

тошнота, рвота, церебральные симптомы, падение артериального давления в положении лежа, однако систолическое давление пока выше 90 мм рт. ст.

III степень: 13—21 мэкв натрия/кг массы тела:

шок, нарушение сознания, артериальное давление ниже 90 мм рт. ст«

Лабораторные данные

Осмотическое давление плазмы понижено. Нормальная или повышенная концентрация натрия исключает гипотоническую дегидратацию. Напротив, гипонатриемия имеет большое диагностическое значение (см. 1.2.2). Это указывает на особое значение показателей осмотического давления плазмы при проведении терапевтических мероприятий. Моча: см. симптоматику.

Дифференциальный диагноз

Часто трудно различить гипотоническую дегидратацию, гипотоническую гипергидратацию и почечную недостаточность. Так, олигурия, церебральные симптомы и повышение остаточного азота возможны при всех нарушениях. Ценные сведения дает анамнез: гипотоническая гипергидратация встречается при заболеваниях сердца, печени и почек и три «слишком усердном» лечении обезвоживания. Если преобладает потеря при незначительном возмещении, то скорее можно говорить о гипотонической дегидратации.

Терапия

Компенсация удается только при пониженном осмотическом давлении, обусловленном гипонатриемией. Гипонатриемию при нормальном осмотическом давлении плазмы нельзя лечить введением натрия.

Для компенсации дефицита натрия можно использовать формулу:

Пояснение. Прежде всего компенсируется  только   половина дефицита внеклеточного пространства.

[Масса тела (кг) X 0,2]х0,5 = Масса тела (кг) X 0,1

Расчет по номограмме (см. приложение)

Натрий целесообразно вводить в форме 1 м. раствора хлористого натрия (1 мл = 1 мэкв).

Использование для возмещения -потери раствора хлористого натрия или гидрокарбоната натрия 1000 зависит от кислотно-щелочного статуса. При ацидозе .применяется раствор гидрокарбоната натрия в соответствии с дефицитом оснований (см. 2.5.1).

Составление инфузионной программы см. в «Плане терапевтических мероприятий».

copyright©surgerycom