глава 2.2.2

О гиперкалиемии говорят при уровне калия плазмы выше 5,5 мэкв/л.

Причины (рис. 50)

Рис. 50. Комплекс причин гиперкалиемии.

Олигурия, анурия

Острая и хроническая почечная недостаточность.

Надпочечниковая недостаточность

Болезнь Аддисона.

Назначение антагонистов альдостерона при хронической почечной недостаточности (Heintz).

Чрезмерное введение

При недостаточном диурезе.

Освобождение калия из тканей

Респираторный и метаболический ацидоз.

Стресс, травма, ожог.

Тяжелое повреждение тканей, раздавливание.

Дегидратация.

Гемолиз.

Помни: при достаточно большом диурезе (1000— 1200 мл/24 ч; 40—50 мл/ч) опасности гиперкалиемии нет.

Симптоматика (рис. 51)

Рис. 51.    Ведущие симптомы гиперкалиемии.

Токсические явления непосредственно связаны с повышением уровня калия в плазме:

Желудочно-кишечный тракт

Рвота, спазмы, понос.

Сердце

Первым сигналом опасности является аритмия вследствие появления собственного ритма желудочков (автоматизм желудочков); позднее развиваются мерцание желудочков и остановка сердца в диастоле (при уровне калия около 7—13 мэкв/л; Black).

Почки

Олигурия, анурия.

Общие признаки

Помрачение сознания.

Слабость, усталость, тяжесть в конечностях.

Мышечные подергивания.

Парестезии рук, стоп, губ.

Восходящий паралич (редко), включая дыхательную мускулатуру.

Патофизиологические данные

Ацидоз усиливает тенденцию к гиперкалиемии

Одновременный дефицит ионов антагонистов (натрия, кальция) усиливает угрозу гиперкалиемии

Диагноз

Анамнез

При появлении олигурии и анурии нужно всегда думать о возможности гиперкалиемии.

Клинические данные

Клиническая симптоматика бывает различной. На гиперкалиемию указывают нарушения деятельности сердца.

ЭКГ

Обнаруживаются следующие изменения (Heinecker; рис. 52):

высокий, узкий и остроконечный зубец Т;

расширение QRS вследствие расширения зубца 5;

начало ST ниже изоэлектрической линии, медленный подъем с картиной, напоминающей блокаду правой ножки предсердно-желудочкового пучка Гиса;

AV-ритм, экстрасистолы или другие нарушения ритма

Рис. 52. Типичные изменения ЭКГ при гиперкалиемии (Heinecker).

Концентрация калия в плазме

Этот показатель имеет решающее значение (в противоположность дефициту калия), так как токсическое действие в значительной степени зависит от концентрации калия в плазме.

Концентрация 6,5 мэкв/л опасна для жизни, а 10—12 мэкв/л смертельна. Однако это зависит от состояния кислотно-щелочного баланса и концентрации ионов-антагонистов: натрия и кальция.

Терапия

Терапия проводится при концентрации калия плазмы выше 5,5 мэкв/л:

вначале стимуляция диуреза посредством быстрой инфузии не содержащих калия растворов Сахаров или хлорида натрия (Е70, С50) наряду с инфузионным раствором маннитола 200 или ицфузишшым раствором сорбитола 400;

прекращение введения калия, исключение богатых калием пищевых продуктов;

салуретики;

инфузия высококонцентрированных растворов глюкозы (200; 400; 500 мл) с простым инсулином (приблизительно на 4—5 г глюкозы 1 ЕД простого инсулина); повторные инъекции ионов антагонистов — многократно 10 мл тиосульфата кальция (10 г/100 мл); 20—40 мл раствора хлорида натрия или гидрокарбоната натрия 1000 (тоже многократно). Предпочтительнее раствор гидрокарбоната натрия из-за его ощелачивающего действия (при этом нужно учитывать кислотно-щелочное состояние!);

компенсация ацидоза;

применение катионных ионообменников (полистирен-сульфонат натрия): по 15 г полистиренсульфоната натрия 1—3 раза в день вместе с 20—30 г сорбитола в 50—100 мл воды или чая. Дозу сорбитола подбирают таким образом, чтобы в течение дня неоднократно был жидкий кашицеобразный стул.

В виде клизмы: 30 г полистиренсульфоната натрия с 25 г сорбитола в 50—100 мл воды 4 раза в день.

Противопоказания: атония кишечника (Jutzler с соавт.), частичная и полная кишечная непроходимость.

Из-за опасности перегрузки натрием при применении полистиренсульфоната натрия (калий замещается натрием) стали использовать (катионные ионообменники в средах алюминия (сердолит алюминия) и кальция (сердолит кальция).

Если удается достаточно интенсифицировать диурез, то опасность гиперкалиемии можно быстро устранить.

При заболеваниях почек гиперкалиемия очень опасна, так как часто вначале не удается устранить нарушения диуреза. В этих случаях также можно проводить указанные мероприятия, хотя большей частью с кратковременным и недостаточным эффектом. При своевременном применении катионных обменников (при уровне калия 5,5—б мэкв/л) можно отказаться от других мер. Если уровень калия плазмы повышается до 7—8 мэкв/л и появляются признаки интоксикации калием, то гиперкалиемия сама по себе является показанием к диализу. При интоксикации калием в сочетании с высоким уровнем мочевины в плазме и тяжелым ацидозом диализ (гемодиализ, перитонеальный диализ) будет оптимальным методом лечения.

Кроме того, (рекомендуется высококалорийная диета, тормозящая расщепление белка со значительным содержанием углеводов и жиров (см. также 3.7.1.4).