Для преодоления болезни или операции важно, чтобы содержание белков в организме поддерживалось на оптимальном уровне (см. 3.8.2.1). Это осуществимо только путем введения аминокислот. Кровь, плазма и альбумин не годятся для парентерального питания. Расщепление этих белковых веществ занимает незначительное время, и их аминокислоты не сразу поступят для синтеза белков. Период полураспада белков эритроцитов составляет 30—120 дней, плазменных белков— 10—60 дней. Кроме того, их биологическая ценность мала изза недостатка определенных пищевых аминокислот (гемоглобин не содержит изолейцина, альбумин беден изолейцином и триптофаном, Reissigl; биологическая ценность плазмы составляет только 63, Lang, Ranke). Значение крови, плазмы и альбумина состоит в том, что с их помощью устраняют соответствующий недостаток крови, альбумина и других компонентов.

Гидролизаты

В процессе гидролиза белки (например, казеин, фибрин, белки мышц) расщепляются до аминокислот. Эти белковые гидролизаты содержат аминокислоты исходного белка, чем и определяется их состав, а также биологическая значимость. Отрицательным фактором является неполное расщепление белка. В гицролизатах находятся большие обрывки белка (преимущественно пептиды). Наиболее крупные пептиды неблагоприятны для парентерального питания (Heller с соавт.), кроме того, они приносят и вред (анафилактические реакции). Однако методы диализа позволяют удалять главным образом высокомолекулярные пептиды (Edgren, Wretlind). Можно улучшить аминокислотный состав добавками отдельных аминокислот. Биологическая ценность диализованного, ферментно расщепленного гидролизата казеина составляет 90 (Lidstrom, Wretlind), он утилизируется на 70% (Heller с соавт.) и 90% (Lidstrom). Они переносятся хуже, чем растворы кристаллических аминокислот (Halmagyi, Furst с соавт.) [Heller, 1968].

Растворы кристаллических аминокислот

Их получают из отдельных аминокислот. Их преимущество состоит в том, что состав можно варьировать. Они не содержат пептидов. Эффективность парентерального питания зависит от оптимального набора аминокислот. Грубые отклонения влияют на обмен веществ, по причине нарушения баланса аминокислот (недостаток одной или нескольких эссенциальных аминокислот, или, наоборот, добавление определенных аминокислот к назначенной диете), антагонизмом аминокислот (конкуренция в транспортной системе) и/или токсическим действием некоторых передозированных аминокислот. Однообразие аминокислотного состава снижает биологическую ценность белков и аминокислотных смесей [Lang, Fekl, 1971].

Таблица 53. Спектр эссенциальных аминокислот (включая цистин и тирозин) в различных аминокислотных инфузионных растворах. Сравнение на основе 12,5 г природных аминокислот (Dolif, Jurgens)

Растворы кристаллических аминокислот, имеющиеся в продаже, содержат пищевые аминокислоты, а также определенное количество неспецифического азота.

При составлении этих растворов учитывались следующие сведения: 19 аминокислот являются составной частью человеческих пептидов и белков. Кроме того, орнитин и цитруллин играют существенную роль в цикле Кребса — Гензелейта (Dolif, Jurgens).

Rose сообщил о 8 эссенциальных питательных факторах, которые должны вводиться ежедневно в определенных количествах и пропорциях. В табл. 53 представлено 3 действительных спектра 8 классических эссенциальных аминокислот. Интересно, что концентрация отдельных аминокислот в 3 образцах, за исключением серосодержащих, не отклоняется больше чем на 4—20%.

В настоящее время есть мнение, что понятие эссенциальные и неэссенциальные аминокислоты нельзя использовать в обычном смысле. В особых ситуациях некоторые считавшиеся до сих пор неэссенциальными аминокислоты становятся эссенциальными. Это особенно касается гистидина (желательно вводить 0,5—1 г/г лизина), аргинина (1,5—2,0 г/г лизина), тирозина (0,2—0,4 г/г лизина) и 0,1 цистина/г лизина (Dolif, Jurgens).

При этом остается еще 7 аминокислот, которые могут быть синтезированы внутри организма (глицин, серии, пролин, гидроксипролин, аспарагиновая и глутаминовая кислоты).

Из этого ясно, что для достижения удовлетворительного азотного баланса необходимо введение так называемого неспецифического азота. Оптимальной является комбинация аминокислот. Введение только одной аминокислоты (например, глицина) недостаточно (резкое повышение катаболизма белков, Dolif, Jurgens). При этом нужно помнить, что глицин должен назначаться в дозе не более 0,2 г/кг массы тела. На 1 г лизина должно приходиться 2—3 г аланина, так как эта величина граничит с внутренним синтезом (Dolif, Jurgens). Для оптимального баланса азота требуется также введение на 1 г лизина определенного количества дикарбоновых кислот (3—5 г глутаминовой и аспарагиновой кислоты). Если можно добавить лишь одну из кислот, то надлежит предпочесть глутаминовую кислоту (Dolif, Jurgens). Напротив, серии и гидроксипролин могут образовываться в организме из глицина и пролина. По нашим данным, также может синтезироваться и пролин.

Аминокислотные инфузионные растворы, которые готовятся с учетом этих сведений, не приводят при обычных скоростях введения к повышению какойнибудь одной аминокислоты плазмы. Это доказывает оптимальность их состава (рис. 132).

Наши знания об оптимальном наборе эссенциальных аминокислот в особых ситуациях ограничены. Например, нужноучитывать, что растущий организм имеет несколько другие потребности в отдельных аминокислотах, чем взрослый. Однако и у взрослых после периода голода или катаболического состояния больше требуется тех или иных аминокислот [Lang, Fekl с соавт., 1971]. В этой связи интересны работы по уремии (Josephson, Giovanetti, Maggiore). Если больным уремией дают растворы, которые содержат только 8 эссенциальных Lаминокислот, а также Lгистидин и Lаргинин,. то из образующейся мочевины ресинтезируется белок, вследствие чего остаточный азот падает. При хронической почечной недостаточности таким путем можно избежать ряда диализов (Josephson с соавт.). Применение этих специальных растворов оправдывается. Можно ожидать, что специальна приготовленные аминокислотные растворы будут применяться в будущем и при других клинических ситуациях.

Dаминокислоты

Для синтеза белков годятся только Lаминокислоты (частичное исключение: Dметионин, Dфенилаланин). Dаминокислоты привлекаются в качестве источника неспецифического азота для синтеза неэссенциальных аминокислот. Часть Dаминокислот выделяется почками. Исследования Jurgens с соавт. на рецемате (L и Dаминокислоты) показали, чта выделение аминокислот с мочой базируется преимущественно на выделении Dаминокислот. Потеря Dаминокислот состав ляет 27—73% от введенного количества. Для приготовления аминокислотных инфузионных растворов предпочитают Lаминокислоты.

Рис. 132. Поддержание аминокислотного гомеостаза плазмы при введени! современных аминокислотных инфузионных растворов (Jurgens, Dohf).
I — эссенциальные аминокислоты (мг/100 мл сыворотки); II —прочие аминокисл <мг/100 мл сыворотки).
 

Показания

Все показания к парентеральному питанию.

Противопоказания

— Острая почечная недостаточность. Аминокислоты можн^ давать в первую очередь при достаточном диурезе (поел} операции при достаточном выделении мочи!)

— Тяжелые прогрессирующие поражения печени. Относительным противопоказанием является сердечная недостаток ность (изза возможной перегрузки организма жидкостью натрием), а также ацидоз и гипокалиемия (изза нарушения утилизации аминокислот)

— Нарушение обмена аминокислот

Дозировка

0,6 (балансовый минимум) — 1 г аминокислот/кг массы тела X день; при катаболическом состоянии—1,3—2 г аминокислот/кг массы телах день.

Чтобы избежать потери аминокислот через почки или свести ее к минимуму (аминоцидурия изза чрезмерного введения), нельзя вводить растворы аминокислот быстро. В связи с этим максимальная скорость инфузии должна быть 0,1 г аминокислот 1кг массы телаХч, соответственно 2 мл/кг массы телаХч аминокислотного раствора с 50 г аминокислот/л.

Побочное действие

Побочное действие незначительное Иногда наблюдаются тошнота, рвота, озноб или лихорадка.

Утилизация и метаболизм

С помощью меченых аминокислотных растворов (¹⁵Nглицин) можно точно определить метаболизм введенных аминокислот (рис. 133). Из этих исследований вытекает, что аминокислоты также хорошо утилизируются при стрессе. 72—77% введенного азота глицина у здоровых и 56—68%—у оперированных (холецистэктомия) используется в синтез белков; при стрессе несколько большая в процентном отношении доля аминокислот используется как источник энергии.

Для того чтобы аминокислоты использовались для синтеза белков, одновременно должны вводиться калории. Оптимальное соотношение — на 1 г аминокислот приблизительно 25—30 ккал. Рекомендуется одновременная инфузия аминокислот с носителем калорий (инфузионные растворы углеводов и жировых эмульсий), вследствие чего утилизация обоих растворов улучшается и их переносимость повышается [Berg, 1966]. К аминокислотным инфузионным растворам можно также добавить этанол. Больные в состоянии пониженного питания задерживают азот аминокислот в большем количестве. У таких больных подобное дозирование энергии ведет к более значительному эффекту накопления белков, чем у лиц с нормальным питанием. Физическая активность организма способствует задержке аминокислот.